Злокачественная неходжкинская лимфома щитовидной железы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»


Злокачественные лимфомы относительно часто проявляются патологическими изменениями в средостении. Дифференциальная диагностика этих заболеваний с изолированными новообразованиями средостения имеет важное клиническое значение.

Термин «лимфома» обозначает первично злокачественные опухоли иммунной системы. Он включает ряд заболеваний, среди которых выделяют болезнь Ходжкина или лимфогранулематоз (ЛГМ) как самостоятельную нозологическую единицу и большую группу лимфопролиферативных заболеваний, объединенных как злокачественные неходжскинские лимфомы (ЗНЛ). Хотя все эти опухоли развиваются в ретикуло-эндотелиальных тканях, они различаются по гистологической природе, клиническим проявлениям, течению и прогнозу заболевания. Злокачественные лимфомы необходимо отличать от доброкачественных лимфогенных патологических процессов, таких как болезнь Кастлмана, лимфоидный гранулематоз и лимфоидный интерстициальный пневмонит (лимфоидная интерстициальная пневмония).

Лимфомы являются наиболее распространенным опухолевым процессом в средостении у пациентов в возрасте 20-40 лет. Лимфогранулематоз имеет характерный двухмодальный пик частоты в третьей и шестой декаде жизни. Неходжскинские лимфомы встречаются в четыре раза чаще, чем ЛГМ, наибольшее количество пациентов выявляется на пятой декаде жизни. У двух третей пациентов заболевание предполагается на основании бессимптомной периферической лимфаденопатии, сохраняющейся в течение 4-6 недель. Симптомы общего характера, такие как лихорадка, ночные поты, потеря веса, кожный зуд, более характерны для лимфогранулематоза.

После установления гистологического диагноза, обычно на основании биопсии периферического лимфоузла, необходимо использование методов визуализации для определения стадии опухолевого процесса. В настоящее время принято следуе-щее подразделение злокачественных лимфом:

Стадия 1. Поражение одной группы лимфатических узлов или одного экстралимфатического участка.

Стадия 2. Поражение двух и более групп лимфатических узлов на одной стороне диафрагмы; может включать локальное поражение единичного экстранодального участка.

Стадия 3. Поражение лимфатических узлов и экстранодальные изменения по обе стороны диафрагмы.

Стадия 4. Диссеминированное поражение одного и более нелимфатических органов, которое сочетается или не сочетается с поражением лимфатических узлов.

Адекватная терапия в настоящее время весьма эффективна. Полное выздоровление достигается при болезни Ходжкина в 80% случаев, при неход-жскинских лимфомах — в 50%. В начальной стадии, при локализованных поражениях, наиболее эффективна лучевая терапия. В более поздних стадиях рекомендуется применение химиотерапии. Основным методом определения стадии лимфом является КТ.

Для выбора адекватной методики исследования и правильной интерпретации данных КТ необходимо учитывать системный характер поражения и особенности течения каждого вида лимфом. Лимфогранулематоз более чем у 60% больных начинается с поражения внутригрудных и периферических лимфатических узлов с последующим распространением процесса на лимфоузлы других анатомических областей. Обычно поражаются узлы переднего верхнего средостения, перикардиальные узлы нижнего этажа средостения, параортальной области. Патологический процесс обычно распространяется последовательно, от одной группы узлов к другой. Злокачественные неходжскинские лимфомы у 80% больных начинаются с поражения лимфоузлов живота (параортальных, мезентериальных, ворот печени и селезенки и др.) и лишь на следующей стадии опухолевого процесса вовлекаются лимфоузлы грудной полости. Вместе с тем, процесс имеет первично множественный или диффузный характер и может быстро вовлекать отдаленные группы лимфоузлов и различные паренхиматозные органы. Для этой формы опухоли наиболее характерно поражение печени и селезенки.

Таким образом, КТ исследование больных злокачественными лимфомами, направленное на определение стадии патологического процесса, предполагает сканирование области груди, живота и таза. Основная задача такого исследования заключается в выявлении увеличенных лимфатических узлов и экстранодальных поражений, в том числе внутренних органов.

Рентгенологически, а также при КТ и МРТ, наиболее типичной формой поражения грудной полости является увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Для ЛГМ характерно поражение узлов переднего средостения или превас-кулярного пространства с последующим вовлечением узлов перитрахеобронхиальной группы и корней легких. Такая картина наблюдается более чему 80% больных ЛГМ 1-2 стадии. Пораженные лимфоузлы могут выявляться изолированно друг от друга, но чаще представляют собой конгломерат неправильной формы с неровными контурами или солитарное патологическое образование мягкотканной плотности. При ЗИЛ более характерно поражение различных групп лимфатических узлов, в том числе и без вовлечения узлов переднего средостения. В этих случаях могут поражаться лимфоузлы центрального средостения, узлы вдоль трахеи и главных бронхов, а также узлы корней легких, заднего средостения, паракардиальной группы.

Вовлечение вилочковой железы наблюдается у 30% больных. Вместе с тем, изолированное поражение вилочковой железы при лимфомах, без поражения лимфатических узлов средостения, возникает исключительно редко. Это является важным дифференциально-диагностическим признаком при КТ исследовании пациентов с патологией переднего средостения.

Рис. Злокачественная лимфома. а, б. Увеличениелимфатическихузлов переднего и центрального средостения, лимфоузлов грудной стенки.

Рис. Злокачественная неходжскинекая лимфома. Увеличениелимфатическихузлов центрального средостения и грудной стенки. Лимфоузлы переднего средостения не увеличены.

Рис. Злокачественная неходжски некая лимфома. Увеличение лимфатических узлов заднего средостения в виде патологического образования в превертебральной области, позади трахеи. Образование имеет неровные бугристые контуры и неоднородную структуру за счет наличия в нем участков некроза.

Характерным признаком злокачественного роста является инфильтрация прилежащей жировой клетчатки и медиастинальной плевры, утолщение перикарда, нередко с наличием жидкости в нем, плевральный выпот, инфильтрация легочной ткани. Злокачественные лимфомы могут распространяться на сосуды средостения, что устанавливают при КТ-ангиографии. При введение йодсодержащего контрастного вещества плотность опухолевой ткани повышается незначительно, часто выявляются участки некроза пониженной плотности.

В настоящее время КТ является стандартной методикой первичного стадирования злокачественных лимфом. Показано, что КТ позволяет выявлять патологические изменения в грудной полости у 30-35% больных с нормальной рентгенограммой грудной клетки. Наибольшие трудности в оценке рентгенографических данных возникают при увеличении до 1,5-2,0 см лимфатических узлов бифуркационной группы, паракар-диальной группы и заднего средостения. Дополнительные сведения, полученные при КТ, имеют принципиально важное значение для лечения больных ЛГМ, поскольку существенно влияют на выбор полей облучения. При исследовании больных НХЛ данные КТ имеют существенно меньшее значение, так как основным видом их лечения является химиотерапия.

Рис. Злокачественная неходжскинекая лимфома. Увеличение лимфатических узлов переднего и центрального средостения и перикардиальных узлов в правом кардиодиафрагмальном углу.

Рис. Злокачественная неходжскинская лимфома. а, б, в. Значение КТ-ангиографии. Крупное патологическое образование занимает правую нижнюю часть грудной полости. Просветы бронхов сохранены. При введении контрастного вещества видны сохраненные ветви правой легочной артерии и диффузная инвазия опухоли в средостение со смещением камер сердца влево.

Рис. Злокачественная лимфома, лимфогранулематоз. Значение КТ-ангиографии. Патологическое образование расположено в переднем, центральном и заднем средостении, слева от сердца и сосудистого пучка. При введении контрастного вещества определяется диффузное сужение общего ствола и левой ветви легочной артерии.

Рис. Ограниченный медиастинит, абсцесс средостения после перфорации пищевода во время эндоскопического исследования. Патологическое образование справа от пищевода содержит воздух и жидкость с формированием типичных уровней жидкости.

Использование КТ для стадирования злокачественных лимфом имеет некоторые ограничения. Основным признаком поражения лимфатических узлов грудной полости является увеличение их размеров свыше 10 мм. Однако меньшие размеры узлов не исключают микроскопических изменений. Серьезные трудности возникают при оценке результатов лечения и динамическом наблюдении за больными, поскольку разграничение фиброзной и опухолевой ткани в лимфатических узлах и эк-странодальных образованиях не представляется возможным. Более эффективным методом является МРТ и сцинтиграфия с цитратом галлия.

Источник: www.kievoncology.com

          Неходжкинские лимфомы — собирательное название группы системных злокачественных опухолей иммунной системы, происходящих из клеток внекостномозговой лимфоидной ткани.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

          Заболеваемость детскими неходжкинскими лимфомами в Европе, Северной Америке и России составляет 6-10 случаев на 1 000 000 детей. На неходжкинские лимфомы приходится 5-7% всех злокачественных опухолей детского возраста. Пик заболеваемости — 5-10 лет, дети до 3 лет болеют крайне редко. Среди больных до 14 лет значительно преобладают мальчики: соотношение мальчиков и девочек составляет, по данным отечественных авторов, 3,2:1. У подростков этот показатель меняется вследствие увеличения частоты неходжкинских лимфом у девочек и составляет 1,4:1.

БИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

          Неходжкинские лимфомы — опухоли из лимфоидных клеток различной гистогенетической принадлежности и степени дифференцировки. Группа включает более 25 заболеваний. Различия биологии видов неходжкинских лимфом обусловлены особенностями образующих их клеток. Именно составляющие клетки определяют клиническую картину, чувствительность к терапии и долгосрочный прогноз. Для большинства лимфом известны специфические неслучайные хромосомные транслокации и реаранжировки рецепторов, имеющие ключевое значение в патогенезе.

          Согласно принятой ВОЗ в 1999 году Классификации опухолевых заболеваний гемопоэтической и лимфоидной ткани, виды неходжкинских лимфом определяют на основании морфологии, иммунофенотипа, генетических особенностей опухолевых клеток и клинического оформления болезни.

          Классификация построена на основании предложений Группы по исследованию лимфом, объединившей основные позиции Кильской (преимущественно Европейской) классификации и так называемой Рабочей Формулировки, используемой в США и Канаде.

          Неходжкинские лимфомы разделены на основные группы

          в зависимости от принадлежности к T- или B-линиям лимфопоэз. Дальнейшая детализация определена степенью дифференцировки опухолевых клеток, локализацией и гистологической структурой опухоли, особенностями течения заболевания.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ У ДЕТЕЙ

          У детей спектр гистологических вариантов неходжкинских лимфом относительно узок. Доказано, что все виды уже на самых ранних этапах презентации являются генерализованными, а в 95% случаев — высоко злокачественными. Опухоли развиваются преимущественно из клеток-предшественников T- и B-лимфоцитов, имеют диффузное гистологическое строение. На основании морфологических и гистологических характеристик детские неходжкинские лимфомы можно разделить на три основные группы — лимфомы Беркитта (и беркиттоподобные), лимфобластные и крупноклеточные. Данная классификация практически соответствует разделам Рабочей Формулировки и удобна с точки зрения терапии (используемые в России протоколы лечения детских неходжкинских лимфом, разработанные группой БФМ, предполагают похожее подразделение на три основные терапевтические группы). Однако этот подход стал причиной ошибки в определении тактики лечения детей с крупноклеточными лимфомами в первые годы использования упомянутых протоколов в России, когда больные получали лечение по протоколу для анапластической крупноклеточной лимфомы, тогда как варианты диффузных крупноклеточных лимфом из предшественников B-лимфоцитов требуют более агрессивной терапии. В настоящее время диагностику неходжкинских лимфом необходимо проводить соответственно международному протоколу ВОЗ.

Источник: www.studmedlib.ru

Случай из практики

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ НЕХОДЖКИНСКАЯ ЛИМФОМА У ПАЦИЕНТКИ С ДИАГНОЗОМ АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОДИТ

Е.В. Рябченко

Краснодарское муниципальное лечебно-диагностическое объединение, отделение эндокринной хирургии Е.В. Рябченко — канд. мед. наук, врач-хирург высшей категории отделения эндокринной хирургии Краснодарского муниципального лечебно-диагностического объединения

В статье приводятся данные о наблюдении первичной злокачественной лимфомы щитовидной железы у больной в возрасте 78 лет с диагнозом аутоиммунный тиреодит, поставленным после тонкоигольной пункционной биопсии. Анализируются клинические проявления и особенности диагностики.

Ключевые слова: неходжкинская лимфома, аутоиммунный тиреоидит.

Malignant non-hodgkin lymphoma in a patient with a diagnosis of autoimmune tireodit

E.V. Raybchenko

Krasnodar Municipal Medicinal-Diagnostic Association, Department of Endocrine Surgery, Krasnodar, Russia

The article presents data on the observation of primary malignant lymphoma of thyroid diagnosed with autoimmune tireodit held after fine-needle biopsy. The patient was aged 78 years. Analyzed the clinical manifestations and diagnostic features.

Key words: non-Hodgkin’s lymphoma, autoimmune tireodit.

В структуре всей онкологической патологии лимфомы по ежегодному приросту заболеваемости находятся на третьем месте. По данным И.В. Под-дубной [6], во всем мире лимфомой страдают около 1 млн человек и ежегодно погибают от нее около 200 тыс. В России ежегодно диагностируется около 10 тыс. новых случаев этого заболевания. Лимфома является одной из разновидностей злокачественых опухолей, поражает прежде всего лимфатическую систему, состоящую из лимфатических узлов, объединенных системой мелких сосудов. Понятие “лимфома” включает более 30 родственных заболеваний, возникающих из зрелых В- и Т-клеток, различных по своим морфологическим особенностям, клиническим проявлениям, методам и исходам лечения. Различают две новые формы лимфом — неходжкинская лимфома (синонимы: лимфосаркома, ретикулосаркома) и лимфома Ходжкина (синонимы: лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина). Неходжкинские лимфомы составляют более 80% от общего количества лимфом.

Первичная злокачественная лимфома щитовидной железы (ЩЖ), когда опухоль развивается преиму-

щественно или исключительно в ЩЖ, по данным разных авторов, составляет от 1 до 5% всех опухолей ЩЖ [1, 11, 7, 13]. Приводимые в литературе данные о частоте лимфом ЩЖ отличаются широкой вариабельностью даже среди клиник, располагающих огромным опытом в хирургии злокачественных опухолей ЩЖ. Так, по данным В.А. Привалова и соавт. [8], среди более 2020 оперированных больных по поводу злокачественных новообразований ЩЖ лимфосар-кома была выявлена у 2,7%. А.И. Шулутко и соавт. [15] среди 545 больных со злокачественными новообразованиями ЩЖ по данным послеоперационного гистологического исследования диагностировали у 3 больных неходжкинскую лимфому иу1 (0,7%) — лимфому Ходжкина. О.П. Богатырев и соавт. [2] среди 537 больных с верифицированными злокачественными опухолями ЩЖ в 3 (0,6%) наблюдениях диагностировали злокачественную лимфому. По данным D. Rasbach и соавт., лимфомы составляют 5%, а по данным E. Williams — 10% от всех злокачественных новообразований ЩЖ [17,19]. Естественно, по этим данным трудно судить об истинной частоте этого заболевания. Причина возникновения

Для корреспонденции: Рябченко Евгений Викторович — Краснодар, ул. Красных Партизан, 6/2. Тел (8-918) 462-68-52. E-mail: [email protected]

лимфом недостаточно изучена. Среди патогенетических факторов риска традиционно рассматриваются влияние радиации, химических канцерогенов, неблагоприятных условий окружающей среды. Развитию лимфомы ЩЖ может способствовать рентгенотерапия по поводу доброкачественных заболеваний в детском возрасте [15, 16]. Существенную роль в возникновении лимфом отводят иммуносупрессии. Лимфомы часто являются ассоциированными заболеваниями с ВИЧ-инфекцией. Факторами риска являются и некоторые генетические заболевания с нарушением иммунной системы. Окончательно не выясненным остается наличие взаимосвязи между аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) и развитием первичной неходжкинской лимфомы ЩЖ. По мнению J.A. Hernandez и соавт., у больных с предшествующим АИТ вероятность возникновения лимфомы ЩЖ в 40,8 раза выше, чем в обычной популяции [15]. C. Thieblemont и соавт. [18] у 11 из 26 больных с лимфосаркомой ЩЖ установили в анамнезе АИТ. В.А. Привалов и соавт. отметили возникновение лимфомы на фоне АИТ у 61,9% [7]. По данным А.М. Шулутко и соавт. [15], у 3 из 4 больных лимфома развилась на фоне АИТ. По мнению ряда авторов, длительная антигенная стимуляция тиреоцитов при АИТ приводит к развитию первичной лимфомы ЩЖ из трансформированных лимфоцитов. Некоторые авторы считают, что лимфоплазмоцитарная инфильтрация развивается в результате повреждающего действия на тиреоциты опухолевых клеток, что способствует поступлению в кровоток большого количества тиреоглобулина, образованию антител к микросомальной фракции тиреоцитов и тиреогло-булину [13].

У наблюдавшейся нами больной возникновению злокачественной лимфомы ЩЖ предшествовал АИТ В многочисленных ранее опубликованных гистологических классификациях опухолей ЩЖ злокачественная лимфома была представлена в рубриках “неэпителиальные опухоли” или “смешанные опухоли” [9, 11, 17]. В последних международных гистологических классификациях опухолей ЩЖ злокачественные лимфомы выделены в отдельную группу. Вместе с тем и до настоящего времени во многих странах для обозначения одного и того же вида неходжкинских лимфом используют различные термины. Неходж-кинские лимфомы чаще всего имеют В-клеточное происхождение. Гистологически большинство лим-фом ЩЖ имеют В-клеточный фенотип и принадлежат к категории крупноклеточных. Диффузная В-клеточная неходжкинская лимфома ЩЖ может быть высокой или низкой степени злокачественности, но чаще характеризуется склонностью к быстрой генерализации опухолевого роста. К основным типам

неходжкинской лимфомы относится индолентная лимфома маргинальной зоны (MALT, лимфома), которая чаще наблюдается у больных, перенесших в прошлом АИТ. К опухолям из В-клеток относят также лимфобластную лимфому. Специальные методы обследования ЩЖ включали УЗИ, оценку функциональной активности ЩЖ на основании определения уровня тиреоидных и тиреотропного гормонов, тонкоигольную пункционную биопсию под УЗ-кон-тролем с цитологическим исследованием пунктата.

При первой консультации больная предъявляла жалобы на быстрое увеличение опухолевидного образования на передней поверхности шеи в течение 2,3 мес), выраженные в разной степени одышку, слабость. По данным тонкоигольной аспирационной биопсии выявлен АИТ с клетками Гюртля. Была запланирована плановая госпитализация больной в отделение эндокринной хирургии. Через 3 дня больная поступила в экстренном порядке в отделение эндокринной хирургии с диагнозом: загрудинный многоузловой зоб 2-й степени, с синдромом компрессии и смещением органов шеи и верхнего средостения. При обследовании отмечено сдавление и смещение трахеи и пищевода опухолью ЩЖ, подтвержденные бронхоскопией и рентгенологическим исследованием. При пальпации отмечена малоподвижная, плотной консистенции, преимущественно безболезненная с бугристой поверхностью ЩЖ. При УЗИ отмечено неравномерное увеличение обеих долей железы. Отмечены неоднородность структуры железы, сниженная эхогенность, неровные контуры, отсутствие четких границ. Для данной пациентки характерным оказался короткий период развития заболевания, а также отсутствие зависимости между его длительностью и распространенностью опухоли. В связи с выраженным компрессионным синдромом и нарастающей дыхательной недостаточностью больной в срочном порядке под общим обезболиванием выполнена экстрафасциальная тиреоид-эктомия. При мобилизации ЩЖ обращал на себя внимание резко выраженный рубцово-спаечный процесс между долями и окружающими мышечными тканями. Левая доля представлена конгломератным узловым образованием кистозно-солидного характера около 5 см в диаметре, правая доля — конгломератным узловым образованием около 15 см в диаметре, уходящим нижним полюсом глубоко за грудину, верхним — к нижней ветви нижнечелюстной кости, при этом резко оттесняя трахею влево (в том числе за счет своих задних отделов, расположенных ретротрахеально). При мобилизации правой доли выявлено, что она располагалась за трахеей, вовлеченной в спаечный (опухолевый?) процесс с пищеводом, который при мобилизации доли не отделялся от последней (инвазия?). ЩЖ мобилизована и удалена экстрафасциально, при этом в проекции правой доли железы на протяжении около 2 см произведена резекция передней стенки пищевода в связи с прорастанием же-

лезы в пищевод, выполнено ушивание дефекта пищевода двухрядными прецизионными швами. Регионарные лимфатические узлы не выявлены. При попытке экстубации пациентки стали нарастать явления дыхательной недостаточности. В связи с большим объемом операции, а также длительной компрессией трахеи и выраженным отеком в послеоперационном периоде решено было наложить трахеостому.

Гистологический анализ после операции: неходжкинская лимфома ЩЖ.

После выписки из стационара больная направлена в онкологический диспансер. Назначенная полихимиотерапия эффекта не дала, и больная умерла через 3 мес после операции вследствие генерализации процесса.

Диагностика первичной злокачественной лимфомы ЩЖ остается трудной задачей, и нередко в начальной стадии это заболевание диагностируется как АИТ. Большинство авторов указывают, что в случае быстрого роста одной доли или всей железы, исчезновения сферичности ее контуров, подвижности, изменения консистенции, особенно у больных, страдающих АИТ, следует учесть возможность наличия лимфомы [3, 5, 13]. В диагностическом плане клинические критерии, известные стандартные лабораторные и инструментальные методы исследований (УЗИ, сцинтиграфия ЩЖ, определение гормонов, лабораторные данные) малоинформативны, во многом сомнительны и противоречивы. В постановке диагноза многие годы решающее значение имели данные цитологического и гистологического исследований. Вместе с тем и до настоящего времени патогистологическая диагностика лимфом относится к числу наиболее трудных и сложных разделов онкоморфологии. Все же в постановке диагноза решающее значение принадлежит данным цитологического и гистологического исследований. Сегодня всеми морфологами признано, что ответственность за диагностику неходжкинских злокачественных лимфом целиком несут патогистологи. О.К. Хмельницкий [11], один из крупнейших специалистов в области цитологической и гистологической диагностики заболеваний щитовидной железы, считал, что отличить лимфому ЩЖ от АИТ на основании цитологического исследования практически невозможно. По данным ряда авторов, тонкоигольная биопсия под УЗ-контролем позволяет поставить правильный диагноз в 70,8% случаев [4, 5, 10, 14]. Однако в последние годы возможности цитологического исследования в качестве самостоятельного метода в морфологической верификации диагноза существенно возросли, что обусловлено более совершенным способом получения адекватного клеточного материала, возросшей квалификацией врачей-цитологов и уве-

личением объема имеющейся клинической информации. Наряду с этим для подтверждения диагноза рекомендуется проводить открытую биопсию с последующим гистологическим исследованием. Дифференциальную диагностику первичной злокачественной лимфомы ЩЖ прежде всего нужно проводить с недифференцированным раком ЩЖ, АИТ, зобом Риделя.

Список литературы

1. Афанасьева З.А., Петров С.В., Мухаметшина Т.Н., Наумов Е.В. Комплексная диагностика, лечение и диспансеризация больных лимфомами щитовидной железы. Современные аспекты хирургической эндокринологии. Ярославль, 2004. 26-28.

2. Богатырев О.П, Калинин А.П, Сергеева Т.В. Хирургия эндокринных желез, материалы 5 Рос. симпоз. по хирургической эндокринологнн. СПб. 1996: 161-164.

3. Калинин А.П., Златкина А.Р, Голенков А.К., КамынинаТ.С. Первичная лимфосаркома щитовидной железы. Вопр. онкол. 1988; 3: 269,276.

4. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. — М.,1984. 320 с.

5. Пинский С.Б., Калинин А.П, Белобородов В А, Дворничен-ко В.В. Редкие опухоли и заболевания щитовидной железы. Иркутск, 1999.

6. Поддубная И.В. Диагностика и определение распространенности (стадирование) неходжкинских лимфом. / И.В. Поддубная, Е.А. Демина // Практ. онкогематология. 2004; 5 (3): 176-184.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Привалов В.А., Яйцев С.В., Суслова Т.А, Селиверстов О.В. Ассоциации антигенов системы HLA-A,B с заболеваниями щитовидной железы в регионе Южного Урала. В сб.: Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума по хирургической эндокринологии. Харьков, 1991. 95-96.

8. Привалов В.А. Хирургическая тактика при заболеваниях щитовидной железы в зависимости от выраженности анти-тиреоидной аутоиммунной агрессии. — Куйбышев: Автореф. дисс. … д-ра. мед. наук. 1989. 31 с.

9. Румянцев П.О., Залетаев Д.В., Васильев Е.В. и др. Вопр. онкол. 2006; 52 (2): 145-149.

10. Румянцев П.О., Ильин А.А., Румянцева У.В., Саенко В.А. Рак щитовидной железы. Современные подходы к диагностике и лечению. -М., 2009.

11. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. — СПб.: СОТИС, 2002.

12. Burke J.S., Butler J.J., Fuller L.M. Malignant lympyomas of the thyroid. A clinical pathologic study of 35 patients including ultra-structural observations. Cancer; 1977; 39: 1587, 1602.

13. Gemsenjager E., Girard V. Praklinische Hyperthyreose bei Befall der Schilddruse durch Tumoren anderer orange. Scyweiz. Med. Wschr. 1981; 111: 1563, 1564.

14. Hernandez J.A., Reth P., Ballester E. Limfoma primaria de tiroides con infilracion de la medula osea y del sistema nerviosa central. Med. Clin. 2001; 116 (9): 357, 358.

15. Шулутко А.М., Семиков В.И., Иванова Н.А. и др. Ультразвуковые методы исследования и пункционная биопсия в диагностике узловых образований щитовидной железы // Хирургия. 2002; 5: 7-12.

16. Matsuzuka F., Miyauchi A., Katayama S. et al. Clinical aspects of thyroid lymphoma. Diagnosis and treatment based on our experience of 119 cases, Thyroid. 1993; 3; 93, 99.

17. Rasbach D.A., Mondschein M.S., Harris N.L. et al. Malignant lymphoma of the thyroid gland. Surgery. 1985; 98; 1166, 1170.

18. Thieblemont C., Mayer A., Dumontet C. et al. Primary thyroid lymphoma is a heterogeneous disease. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002; 87 (1):105-111.

19. Williams E.D. Malignant Lymphoma of the thuroid. Clin. endocr. Metabol. 1981; 10 ( 2): 384, 389.

Источник: cyberleninka.ru

бб

СЛУЧАЙ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

О ТРУДНОСТЯХ ДИАГНОСТИКИ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

З. А Афанасьева

Клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан, г. Казань

Лимфопролиферативные злокачественные опухоли щитовидной железы составляют 2-8 % всех злокачественных новообразований щитовидной железы [4, 7, 8,13, 14, 16]. К лимфоидным неоплазиям, по классификации лимфоидных неоплазийВОЗ (1997 г.), в основу которой положена REAL-классификация, относятся В-, Т- и NK-клеточные опухоли и лимфо-маХоджкина (лимфогранулематоз) [8,11,12]. В настоящее время для неходжкинских лимфом и лимфогранулематоза нет разработанной TNM классификации. Международный противораковый союз рекомендует применение классификации Ann Arbor в модификации как для лимфогранулематоза [6].

Поражение щитовидной железы может быть начальным и единственным проявлением лимфоидной неоплазии. Болеют чаще женщины старше 60 лет. Лимфома образует крупные опухоли, в 2-4 раза увеличивающие объем щитовидной железы и занимающие всю железу или ее часть [5,13]. У больных развивается, как правило, гипотиреоз. В процесс могут вовлекаться отдельные шейные лимфатические узлы. Диагностика лимфом щитовидной железы трудна. Дифференциальный диагноз проводят с анапласти-ческим раком щитовидной железы, саркомой, аутоиммунным тиреоидитом [9]. Некоторые исследователи предлагают для диагностики лимфом щитовидной железы использовать иммуноцитохимическое исследование материала опухоли, полученного при тонкоигольной биопсии [1-3, 10, 15]. О трудностях диагностики лимфом щитовидной железы свидетельствуют следующие клинические наблюдения.

Больная К., 59 лет, обратилась в Клинический онкологический диспансер МЗ РТ 6 декабря 2020 г., с жалобой на наличие опухоли в области шеи справа, которую обнаружила сама. При осмотре в правой доле щитовидной железы определялся узел плотноватой консистенции диаметром до 3 см. При ультразвуковом исследовании было выявлено, что

размеры правой доли щитовидной железы увеличены за счет гипоэхогенного неоднородного узла размером 23x21x28 мм. Лимфатические узлы шеи единичные: слева — до 10 мм, справа — до 5 мм.

Дважды проведена тонкоигольная аспирацион-ная пункционная биопсия (ТАПБ) узла правой доли щитовидной железы. Заключение первого цитологического исследования: немногочисленные распадающиеся голоядерные клетки и фрагменты клеток. Материал скуден. Заключение второго цитологического исследования: коллоид, клеточные элементы не найдены.

Больной поставлен диагноз узлового коллоидного зоба, назначена терапия левотироксином в дозе ЮОмкг и йодмарином в дозе 100 мкг в сутки. Рекомендован повторный осмотр через 3 мес.

При повторном осмотре (10.04.03) обращало на себя внимание увеличение узла правой доли щитовидной железы почти в два раза, при ультразвуковом исследовании левая доля щитовидной железы размером 20x8x8 мм. Правая доля замещена ги-поэхогенным образованием 52x37x33 мм, которое смещает магистральные сосуды, отмечается интимное прилежание к последним. В верхней трети шеи слева и справа определяются лимфати-ческиеузлы 15×6мм, эхогенность их снижена. УЗИ органов брюшной полости: патологии не выявлено. При рентгенографии легких и средостения: без патологии.

ТАПБ образования правой доли щитовидной железы. Цитологическое заключение: тяжи из крупных, анаплазированных, округлой и веретенообразной формы клеток. Лимфома (?) анапластический рак (?) щитовидной железы. Заключение цитологического исследования пунктата лимфатического узла шеи справа: гиперплазия лимфоидной ткани с распадом. Заключение иммуноцитохимическо-го исследования пунктата узла правой доли щито-

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2005. №2 (14)

видной железы: лимфома (опухолевые клетки позитивны по общему лейкоцитарному антигену, негативны наЦКР-19 ихромогранин). От инцизион-ной биопсии больная отказалась. На основании обследования установлен следующий клинический диагноз: лимфома щитовидной железы (без уточнения цитогенеза), НЕ стадия.

Больной проведено б курсов полихимиотерапии (ПХТ) по схеме АСОР. При проведении 4-го курса ПХТ в августе 2020 г. у больной развился лейкоцитоз со сдвигам лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов. Для исключения лейкемизации была проведена стернальная пункция — костный мозг без патологии. При дальнейшем обследовании у больной был установлен диагноз острого тромбофлебита вен нижних конечностей и острого пиелонефрита, которые купированы с помощью симптоматических консервативных мероприятий.

После 6 курсов ПХТ наступила полная регрессия опухолевого узла, УЗИ щитовидной железы от 20.11.03: левая доля 19x11x8 мм, перешеек 3 мм, правая доля 10x9x6 мм, эхогенность железы снижена, лимфатические узлы в верхней трети шеи до 5 мм. При контрольном осмотре в марте 2020 г. признаков рецидива заболевания нет. Больная принимает левотироксин в дозе 100 мкг.

Больная Г., 54 лет, поступила в Клинический онкологический диспансер МЗ РТ 2.09.03 с подозрением на рак щитовидной железы. Узел в левой доле щитовидной железы обнаружен при профилактическом осмотре. Заключение цитологического исследования материала из узла левой доли: подозрение на рак. При системном обследовании метастазов не обнаружено.

9.09.03 выполнена тиреоидэктомия, биопсия паратрахеалъного лимфатического узла. Во время операции были проведены срочные морфологические исследования. Заключение интраоперационно-го цитологического исследования: аутоиммунный тиреоидит, трудно исключить злокачественную лимфому. Заключение срочного гистологического исследования: трудно дифференцировать между раком и злокачественной лимфомой. При повторном интраоперационном гистологическом исследовании высказано предположение о злокачественной лимфоме.

При плановом гистологическом исследовании с учетом данных иммуногистохимищ (опухолевые клетки с фенотипом CD20+, ОЛА + инфильтрируют фолликулы, остатки которых позитивны на

ЭМА, HKP-PAN; CD-3-негатив) установлен диагноз диффузной В-крупноклеточной лимфомы щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреои-дита с реактивной гиперплазией в паратрахеалъ-ном лимфатическом узле. Клинический диагноз: В-крупноклеточная лимфома щитовидной железы, Ш стадия.

В послеоперационном периоде больной проведено б курсов ПХТ по схеме АСОР. Гипотиреоз компенсирован левотироксином в суточной дозе 100 мкг, легкий гипопаратиреоз — 1 таблеткой каль-ция-ДЗ в сутки. При динамическом наблюдении в течение 1 года признаков рецидива опухоли нет.

Таким образом, существенную помощь в диагностике лимфом щитовидной железы оказывает им-муноцитохимическое исследование, которое помогает установить диагноз, не прибегая к инцизионной биопсии. При трудностях дифференциальной диагностики лимфом щитовидной железы целесообразно применять и иммуногистохимическое исследование.

Литература

1. Афанасьева З.А., Петров СВ., Хайрутдинова Г.Н. и др. Иммуноцитохимическое исследование биоптата, полу ченного при тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии под контролем УЗИ, в диагностике опухолей шитовидной железы и метастазов раков при невыявленной локали зации первичной опухоли // Соврем, аспекты хирург, эндок-ринол.: Материалы 8(10) Рос. симп. по хирург, эндокринол. М., 1999. С. 39-42.

2. Афанасьева З.А., Петров СВ., Хайрутдинова Г.Н. и др. Возможности иммуноцитохимии в дифференциальной цитогенетической диагностике рака щитовидной железы и его метастазов // Каз. мед. журн. 2000. Т. 81, № 4. С. 276-280.

3. Афанасьева З.А. Комплексная диагностика рака щитовид ной железы: Автореф. дис. …канд. мед. наук. Казань, 2000.26 с.

4. Афанасьева З.А., Володина Г.И., Петров СВ., Гиля-зутдинов И.А. Доброкачественные и злокачественные опу холи щитовидной железы // Опухоли гормонально-зависимых и гормонопродуцирующих органов / Под ред. И. А. Гилязут-динова и Р.Ш. Хасанова. М.: МЕДпресс-информ, 2004. С. 49-89.

5. Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболева ний щитовидной железы. М.,1995. 175 с.

6. Классификация злокачественных опухолей ТКМ. 6-е изд. / Пер. и ред. проф. Н.Н. Блинова. СПб.: Эскулап, 2003. С. 237-243.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Пинский СБ., Калинин А.П., Белобородое В.А. и др. Редкие опухоли и заболевания щитовидной железы. Иркутск, 1999. 207 с.

8. Ушаков И.И., Серяков А.П., Франк Г.А. Основы класси фикации и общие принципы лечения неходжкинских лимфом // Российский онкологический журнал. 2004. № 1. С. 52-56.

9. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. СПб.: Сотис, 2002. 288 с.

10. Cha C, Chen Udelsman R. Primary thyroid lymphoma: can the diagnosis be made solely by fine-needle aspiration? // Ann. Surg. Oncol. 2002. Vol. 9, № 3. P. 298-302.

11. Harris N.L., Jaffe E.S., Diedold J. et al. World Health Organization Classification of Neoplastic Diseases of the Hematopoietic and Lymphoid Tissues: Report of the Clinical Advisory Committee Meeting // J. Clin. Oncol. 1999. Vol. 17, №. 12. P. 3835-3849.

12. Jaffe E.S., Harris N.L., Diedold J. et al. World Health Organization Classification of Lymphomas. A Work in Progress // Ann. Oncol. 1998. Vol. 9. Suppl. 5. S. 25-30.

13. Rosai J., Carcangiu M.L., De Lellis R.A. Atlas of Tumor Pathology. Tumors of the Thyroid Gland. Washington, 1992. 343 p.

14. Schroder F. Primares Non-Hodgkin-Lumphom der Schilddruse // Z. ges. innere Medizin und ihre Grenzgebiete. 1987. B. 42, № U.S. 316-318.

15. Van D., Drijkoningen M., Oyen R. et al. Diagnostic fine-needle aspiration cytology and immunocytochemistry analisis of primary thyroid lymphoma presenting as an anatomic emergency // Thyroid. 2002. Vol. 12, № 2. P. 169- 173.

16. Zahradka W., Wuttke W., Gehrandt F. Primares lymphoblastisches Lymphom der Schilddruse // Z. ges. innere Medizin und ihre Grenzgebiete. 1990. B. 45, № 2. S. 58-60.

Поступила 16.10.04

Источник: cyberleninka.ru