ВРОЖДЕННЫЕ ПНЕВМОНИИ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ


Booksee.org

Главная →

Пневмонии, учебно-методическое пособие

Нет обложки

Скачать книгу бесплатно (htm, 402 Kb)   |  Читать «Пневмонии, учебно-методическое пособие»

Популярные книги за неделю:

#1

Руководство по подрывным работам

Категория: Пособия самодельщикам

5.39 Mb

#2

Большая Советская Энциклопедия, 30 томов

Категория: Энциклопедии, справочники, учебники

92.67 Mb

#3

Топическая диагностика заболеваний нервной системы

Триумфов А.В.

4.96 Mb

#4

Сексуальные позиции. Практическое руководство

Неонилла Самухина, Дмитрий Исаев

Категория: people, health, hobby, active

23.38 Mb

#5

Атлас анатомии человека Том 3

Синельников Р. Д.

Категория: people, people, health

5.03 Mb

#6

История России

А.С.Орлов, В.А.Георгиев, Н.Г.Георгиева, Т.А.Сивохина

Категория: Исторические

25.47 Mb

#7

Атлас анатомии человека КОСТИ, МЫШЦЫ

Синельников

Категория: 1956283-АРХИВ КНИГ АНАТОМИЯ, Синельников Атлас анатомии человека

72.72 Mb

#8

Древняя ведическая Русь основа сущего

Виноградов О.Т.

Категория: society, , society, religion

46.00 Mb

#9

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас.

А.В.Струтынский, А.П.Баранов, Г.Е.Ройтберг, Ю.П.Гапоненков

Категория: ЗДОРОВЬЕ

27.88 Mb

#10

От земли до неба. Атлас-определитель

А. А. Плешаков

Категория: ДЛЯ ДЕТЕЙ, НАУКА и УЧЕБА

23.62 Mb

Только что пользователи скачали эти книги:

#1

Кристаллохимия

Бокий Г.Б.

Категория: science, science, exact

6.47 Mb

#2

Строительное проектирование

Нойферт Э.

27.63 Mb

#3

Окраска автомобильной техники при ремонте. Инструкция. ТИ 694-001-88

Категория: Военная техника

1.33 Mb

#4

Твой аквариум

Ганс Фрей

Категория: hobby, otherhobby, house, child, house, personal, house

7.83 Mb

#5

Iran Khodro Samand EL/LX/TU Руководство по ремонту и эксплуатации. Электросхемы. Бензиновые двигатели 1.6/1.8 л

Миронов М.Е., Омелич Н.В.

Категория: civil, civil, transport

24.06 Mb

#6

Сексуальные позиции. Практическое руководство

Неонилла Самухина, Дмитрий Исаев

Категория: people, health, hobby, active

23.38 Mb

#7

История России

А.С.Орлов, В.А.Георгиев, Н.Г.Георгиева, Т.А.Сивохина

Категория: Исторические

25.47 Mb

#8

Крепость Владивосток

Н.Аюшин, В.Калинин, С.Воробъев, Н.Гаврилкин

Категория: ВОЕННАЯ ИСТОРИЯ

250.98 Mb

#9

УМК Развивающие задания: тесты, игры, упражнения 4 класс

Языканова Е.В. (составитель)

Категория: ДЛЯ ДЕТЕЙ, НАУКА и УЧЕБА

12.27 Mb

#10

Toyota Highlander / Lexus RX 300 / 330 1999-2006 г. Руководство по ремонту, эксплуатации и ТО

Категория: КНИГИ ТЕХНИКА

207.99 Mb

Источник: booksee.org

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

протокол № 10 от «4» июля 2020 года

Врожденная пневмония — это острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 ч жизни ребенка [3].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Врожденная пневмония

Код протокола:

Р 23 Врожденная пневмония.

Р 23.0. Вирусная врождённая пневмония.

Р 23.1. Врождённая пневмония, вызванная хламидиями.

Р 23.2. Врождённая пневмония, вызванная стафилококком.

Р 23.3. Врождённая пневмония, вызванная стрептококком группы В

Р 23.4. Врождённая пневмония, вызванная кишечной палочкой (Escherihia coli)

Р 23.5. Врождённая пневмония, вызванная Pseudomonas

Р 23.6. Врождённая пневмония, вызванная другими бактериальными агентами Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma, Стрептококком, за исключением группы B

Р 23.8 Врождённая пневмония, вызванная другими возбудителями

Р 23.9. Врождённая пневмония неуточнённая

Р 24 Неонатальные аспирационные синдромы.

Сокращения, используемые в протоколе:

АБТ – антибиотикотерапия

БЛД – бронхолегочная дисплазия

ВАП – Вентилятор ассоциированные пневмонии

ДИВ – дородовое излитие околоплодных вод

ИМП – инфекция мочевыводящих путей

ИМН – изделия медицинского назначения

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КОС – кислотно-основное состояние

КТГ – кардиотокограмма плода

ЛИ – лейкоцитарный индекс

НСГ – нейросонография

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ПЦР – полимеразная цепная реакция

СРБ – реактивный белок

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СГБ – стрептококк группы Б

СРАР – continious рositive аirway рressure – постоянное положительное давление в дыхательных путях

ЭКГ – электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2020 года.

Категория пациентов: новорожденные.

Пользователи протокола: неонатологи, педиатры, врачи общей практики.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств

Класс I — польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны

Класс II — противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения

Класс II а – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

Класс II б – польза-эффективность менее убедительны

Класс III — имеющиеся данные или общее мнение свидетельствуют о том, что лечение неполезно/неэффективно и, в некоторых случаях может быть вредным

Уровни доказательства эффективности:

А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа

В — результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований

С – общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

Классификация

Клиническая классификация

Классификация пневмонии новорожденных [3,4]

• Пневмония у новорождённых может быть бактериальной, вирусной, грибковой или вызвана другими возбудителями (токсоплазма, сифилис);

• Бактериальная пневмония у новорождённых может быть ранней (до 72 часов после рождения) и поздней (после 72 часов после рождения);

• Бактериальная пневмония может быть микробиологически подтверждена (когда в наличии есть положительный посев из трахеи) или микробиологически не подтверждена (когда нет положительного посева из трахеи);

• Постнатальные пневмонии, при которых инфицирование произошло после рождения либо в стационаре (роддоме, отделении патологии новорожденных) – нозокомиальные пневмонии или дома – «уличные», «домашние» приобретенные пневмонии;

• Вентилятор ассоциированные пневмонии;

• Вторичные пневмонии, являющиеся проявлением или осложнением аспирационного синдрома, сепсиса.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• ОАК;

• Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводится.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• ОАК;

• определение группы крови и резус фактора;

• рентгенография органов грудной клетки;

• биохимический анализ крови;

• газы крови;

• бактериологический посев крови;

• бактериологический посев с определением чувствительности к антибиотикам;

• посев аспирата из трахеи (если новорождённый на ИВЛ).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• ОАМ;

• НСГ;

• ЭКГ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Жалобы и анамнез

Наличие факторов риска со стороны матери и ребенка:

• наличие острой инфекции у матери;

• колонизация матери СГБ (35-37 неделя беременности);

• преждевременные роды (<37 недель гестации);

• преждевременное отхождение околоплодных вод (≥ 18 часов);

• повышение температуры матери во время родов ≥ 38° C;

• бактериурия матери во время этой беременности;

• хорионамнионит;

• нарушение КТГ плода;

• недоношенный ребенок, маловесный при рождении;

• инвазивные процедуры;

• перекрестная инфекция родителей и медперсонала;

• неадекватная АБТ;

• хирургическое лечение новорожденного;

• плохое мытье рук медперсонала.

Физикальное обследование:

• нестабильная температура (>37,9c или <360c);

• десатурация;

• учащенное дыхания >60/мин или эпизоды апноэ;

• экспираторный стон;

• сильное втяжение податливых участков грудной клетки;

• аускультация легких: ослабленное дыхание, выслушиваются крепитирующие хрипы;

• асимметрия дыхательных шумов и экскурсий грудной клетки;

• вялость, бледность, сероватый оттенок окраски кожи, отказ от сосания;

• сонливость или изменения неврологического состояния;

• вздутие живота;

• не усвоение пищи;

• тахикардия> 180 уд/мин;

• увеличение параметров ИВЛ;

• гнойное содержимое из трахеи.

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови: анемия, лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения, ЛИ -> 0,2- 0,3, нейтропения. ускоренное СОЭ;

• биохимический анализ крови: увеличение СРБ, гипогликемия;

• газы крови –респираторный ацидоз, повышение уровня лактата;

• бактериологическое исследование крови: рост бактерий;

• бактериологический посев с определением чувствительности к антибиотикам;

• ПЦР крови на врожденные инфекции;

Инструментальные исследования:

• рентгенография грудной клетки: неонатальной пневмонии характерно двустороннее снижение прозрачности легочной ткани с рентген прозрачными зонами, образованными воздухом в главных дыхательных путях («воздушные бронхограммы»);

• объем легких новорожденного в норме; возможен плевральный выпот;

• поражения асимметричны и локализованы;

• пневматоцеле (заполненные воздухом полости) встречаются при стафилококковой пневмонии.

Показания для консультации узких специалистов:

• консультация хирурга с целью исключения плеврита, врожденной патологии легких;

• консультация кардиолога с целью исключения кардита.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика: нет.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Цели лечения:

• купирование симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности.

Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.):

• Поддерживающий уход за новорожденным: оптимальный температурный режим, профилактика гипотермии, профилактика внутрибольничных инфекций, привлечение матери к уходу за ребенком, мониторинг новорожденного;

• Кормление грудным молоком;

• Соблюдение принципов инфекционного контроля: мытье рук до и после осмотра новорожденного, обучение матери уходу за ребенком.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Антибактериальная терапия.

Антибиотики назначаются незамедлительно, при подозрении на то, что новорождённый инфицирован.

Эмпирическое лечение ранней бактериальной пневмонии:

полусинтетические пенициллины + гентамицин.

Эмпирическое лечение поздней бактериальной пневмонии:

Ванкомицин + Цефатоксим. При получении антибиотикограммы, лечение корригируется с учетом чувствительности микроорганизма к антибиотикам. Продолжительность лечения 7 – 10 дней.

• пенициллин флакон по 0,5 -1,0

• бактериемия — 25000-50000ЕД/кг/доза в/в (в течение 15мин);

• менингит — 75000-100000 ЕД/ кг/доза в/в (в течение 30мин);

• СГБ- 200000ЕД /кг/в сутки в/в;

• СГБ менингит — 450000 ЕД/кг/в сутки в/в;

• цефатоксим — 50 мг/кг/доза в/в течение 30 мин. флакон по 0,5;

• ампициллин 50мг/кг;100 мг/кг (сепсис, менингит) медленно в/;

• ванкомицин 15 мг/кг однократно, затем по 10 мг/кг (разовая доза) каждые 12 часов, вводится в растворе глюкозы в течение 1 часа;

• гентамицин 4-5 мг/кг в/в течение 30 мин, через 48 час, ампулы по 2,0 мл – 80,0 мг.

Этиотропная терапия внутриутробной пневмонии

, развившейся на фоне аспирационного синдрома должна включать антибактериальные препараты, ингибирующие анаэробную флору (предпочтение отдается комбинации, включающей «защищенные» аминопенициллины или карбопенемы в виде моно терапии).

При пневмонии, вызванной хламидиями и микоплазмами

, показана внутривенная медленная (в течение 60 мин) инфузия эритромицина из расчёта: разовая доза 5-10 мг, каждые 6 часов.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

• раствор натрия хлорида 0,9% -100,0 мл;

• декстроза 10%- 100,0 мл;

• флуканозол – 5-10 мг/кг, в/в.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводится.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:

• оксигенотерапия через маску или носовые канюли;

• респираторная терапия – СРАР, ИВЛ;

• перкуссионный (дренажный) массаж.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

• при осложнении с развитием плеврита проводят пункцию и дренаж плевральной полости;

• пневмоторакс – активный аспиратор (дренаж по Бюлау).

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика:

• профилактика больничных инфекций, обработка рук до и после контакта с больным, использование одноразового ИМН;

• раннее прикладывание к груди матери;

• профилактическое ведение антибиотиков матерям в родах;

• профилактическое назначение противогрибковых препаратов;

• минимальное проведение инвазивных манипуляций;

• тщательное соблюдение асептики при подготовке растворов для введения;

• совместное пребывание матери и ребенка;

• обучение персонала знаниям инфекционного контроля;

• обучение матерей обработке рук;

• привлечение матери к уходу за ребенком;

• постоянный мониторинг больничных инфекций в отделении.

• поддерживающий уход за ребенком (см протокол «Уход за новорожденным»);

• грудное вскармливание;

• выписка новорожденного при стабильной температуре ребенка (36,5 – 37,5̊ с), хорошем сосательном рефлексе и прибавка в массе тела и отсутствие симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности;

• после выписки реабилитация 1 месяц под наблюдением участкового педиатра, врача общей практики, фельдшера, медицинской сестры с соблюдением протокола «Уход за здоровым новорожденным».

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• исчезновение симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности;

• отсутствие осложнений (ВАП, БЛД, ретинопатия недоношенных).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ампициллин (Ampicillin)
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)
Ванкомицин (Vancomycin)
Гентамицин (Gentamicin)
Декстроза (Dextrose)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Флуконазол (Fluconazole)
Цефотаксим (Cefotaxime)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(J01) Противомикробные препараты для системного применения

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации*** (плановая, экстренная):

Показания для экстренной госпитализации:

• интоксикация (вялость, приступы апноэ, бледность, сероватый оттенок окраски кожи, отказ от сосания);

• дыхательные нарушения (учащение дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, стонущее, кряхтящее дыхание, акроцианоз и разлитой цианоз);

• гемодинамические нарушения (тахикардия, глухость тонов, артериальная гипотония, отечность);

• неврологические нарушения (гипотония, срыгивание, может отмечаться беспокойство, возбуждение).

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2020

    1. 1. Неонатология. Национальное руководство/ под ред. Акад. РАМН Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР – Медиа. 2013. – 896 с.
      2. Сухих Г.Т., Байбарина Е.Н., Шувалова М.П., Письменская Т.В. Российские тенденции снижения перинатальных потерь с учетом перехода на международные критерии регистрации рождения детей // Акушерство и гинекология, 2013.- № 12.- С.85-89.
      3
      . Рооз Р., Генцель-Боровичени О., Прокитте Г. Неонатология. Практические рекомендации. М.; 2011: 249–307.
      4
      . Jobe A.H. What is RDS in 2012? Early Hum. Dev. 2012; 88(suppl. 2): S 42–4.
      5. Горячев А.С., Савин И.А. Основы ИВЛ издание 3-е издание: – М., ООО «МД», 2013. – 258 с.
      6. Баранова А.А., Володина Н.Н и др. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний в 2 томах. – М., 2007.
      7. Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией. Руководство для практикующих врачей / под ред. Л.Г. Кузьменко. М.: МДВ, 2010. – С. 152.
      8. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Волков И.К. и др. Новая рабочая классификация бронхолегочных заболеваний у детей // Доктор. Ру. —2009. —№ 2. —С.7-13.
      9. Duke T. Neonatal pneumonia in developing countries // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. —2005. —V. 5. —Р.90-94.
      10. Lorenz J.M. Fluid and electrolyte management of extremely premature newborn / In Columbia Seminar in Salzburg on Neonatology. — May 2002.
      11. Черняховский О.Б, Абрамова И.В., Полянчикова О.Л. Внутриутробные инфекции у новорожденных, факторы риска // Российский вестник перинатологии и педиатрии.2009. № 1. С. 80-88.
      12. Thomas E. Young, Barry Mangum. Antibiotics in Neofax 2011, p.1-89.
      13. Renie JM, editor. Roberton’s textbook of neonatology, 4th ed. Edinburg: Elsevier Churchill Livingstone; 2005.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Павловец Лариса Павловна – главный внештатный неонатолог города Астаны, главный врач ГКП на ПХВ «Городская детская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны

2. Макалкина Лариса Геннадьевна – Исполняющая обязанности заведующей кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии АО «Медицинский университет Астана»

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Джаксалыкова Куляш Каликановна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», заведующая кафедрой интернатуры по педиатрии

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Источник: diseases.medelement.com

Главная Пневмонии, учебно-методическое пособие

Categories: Education

Язык: russian

File: HTML, 402 KB

Скачать (html, 402 KB)

  • Checking other formats…

  • Convert to EPUB
  • Convert to FB2
  • Convert to PDF
  • Convert to MOBI
  • Convert to TXT
  • Convert to RTF
  • Converted file can differ from the original. If possible, download the file in its original format.
  • Please login to your account first
  • Need help? Please read our short guide how to send a book to Kindle.


Post a Review

You can write a book review and share your experiences. Other readers will always be interested in your opinion of the books you’ve read. Whether you’ve loved the book or not, if you give your honest and detailed thoughts then people will find new books that are right for them.

Источник: ru.b-ok.cc

МиНИСТЕРСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

Кафедра педиатрии

Учебно-методическое пособие

для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров.

Врожденные пневмонии

Пневмония — острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, включающее альвеолярные пространства и интерстиций. В настоящее время пневмонии, в том числе и у детей, принято делить в зависимости от условий их возникновения на внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные). Исключение составляют пневмонии новорожденных детей, среди которых выделяют врожденные и приобретённые (постнатальные). Постнатальные пневмонии в свою очередь могут быть внебольничными и госпитальными.

Под врожденными пневмониями, связанными с антенатальным инфицированием, понимают заболевания, клинически манифестировавшие в первые 3 суток жизни ребенка. При интранатальном инфицировании врожденная пневмония также может развиться в первые 72 часа жизни, но чаще — в более поздние сроки – на 4-7 сутки жизни, а при некоторых видах возбудителей, например при C. trachomatis, – на 3–6-8 неделях жизни ребенка. Большую роль в уточнении пути и сроков инфицирования новорожденного играют данные анамнеза (указания на инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой сферы матери, эндометрит в родах, асфиксия в родах и др.) и характер возбудителя (SGB, некоторые виды микоплазм, хламидия трахоматис, грибы рода Кандида, листерия моноцитогенес, герпесвирус и др.).

Врожденная пневмония, возникшая в результате трансплацентарного инфицирования плода, чаще вызывается возбудителями ТОRСH инфекции: Toxoplasma gondii, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex virus, — а также Treponema pallium и Listeria monocytogenes. При этом пневмония обычно является частью врожденного генерализованного инфекционного процесса, проявляющегося гепатоспленомегалией, высыпаниями на коже и слизистых и поражением ЦНС. Нередко можно выявить и другие симптомы врожденной инфекции, такие как хориоретинит (при краснухе и токсоплазмозе), костные изменения (при сифилисе) и т.д.

При врожденной пневмонии, развившейся вследствие интранатального инфицирования, основными причинами заболевания являются микроорганизмы, колонизирующие половые пути матери: стре-птококк группы В (SGB), С. trachomatis, грамнегативные энтеробактерии (E. coli, Klebsiella spp.). Описаны также пневмонии, вызванные Mycjoplasma spp. и Ureaplasma urealiticum. Эти пневмонии, за иск-лючением хламидийных, обычно развиваются в течение первых 7 су-ток жизни ребенка, хламидийные пневмонии — на 3–8 неделях жизни.

В развитии пневмонии большое значение имеет гестационная зрелость ребенка, состояние системы сурфактанта и бронхолегочного аппарата, а также наличие пороков развития бронхиального дерева, перенесенная внутриутробная гипоксия, аспирация мекония, околоплодных вод и т.д., проведение интубации после рождения и искусственной вентиляции легких. При проведении ИВЛ у новорожденных детей пневмонии, развивающиеся в первые 3 дня вентиляции (ранние ВАП), имеют ту же этиологию, что описана выше при врожденных пневмониях. Недоношенные новорожденные с массой тела менее 2020 грамм характеризуются выраженной недостаточностью противоинфекционной защиты, что позволяет рассматривать их как своеобразный вариант иммунокомпрометированых пациентов. Среди вирусов, способных стать причиной пневмонии у этой категории больных детей, следует, прежде всего, назвать вирус цитомегалии (ЦМВ). Кроме ЦМВ причиной пневмоний у иммунокомпрометированых пациентов могут стать Herpes simplex virus Varicella zoster virus и Enteroviruses.

Классическими клиническими симптомами пневмонии являются лихорадка, кашель и появление признаков дыхательной недостаточности и, прежде всего, одышки, которая сопровождается втяжением уступчивых мест грудной клетки, втяжением яремной ямки, покачиванием головы в такт дыхания, нарушением ритма дыхания в виде появления кратковременных апноэ. Тяжелая пневмония сопровождается выраженным нарушением общего состояния, ребенок становится беспокойным, снижается аппетит, появляются срыгивания, рвота, метеоризм, расстройства стула, присоединяются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения функции ЦНС.

При физикальном обследовании обнаруживается изменение перкуторной картины в легких, в то же время аускультативные изменения (изменение характера дыхания, влажные хрипы, бронхофония и пр.) в первые дни воспаления у большинства больных отсутствуют и появляются только на 5–7 дни болезни. Поэтому особенно важна своевременная рентгенография грудной клетки как единственный и наиболее информативный метод диагностики заболевания.

Пневмонии, вызванные 1 и 2 типами сероваров SGB (S. agalacticae) относятся к врожденным заболеваниям новорожденных, в первую очередь недоношенных, которые развиваются в первые 24-72 часа жизни. По данным зарубежных исследователей 15-25% беременных колонизированы SGB, причем в основном отмечается колонизация желудочно-кишечного и генитального трактов. Приблизительно в 1% случаев это приводит к интранатальному инфицированию плода. Риск инфицирования существенно возрастает при длительном безводном периоде в родах, лихорадочном состоянии роженицы, развитии хориоамнионита и при недонашивании беременности. Значительно реже причиной пневмонии новорожденных является 3 тип сероваров SGB. Но в этом случае заболевание развивается на второй неделе жизни ребенка и носит приобретенный характер. Клинически оно сходно с другими стрептококковыми пневмониями.

Для врожденной пневмонии, вызванной SGB, характерно сочетание с синдромом дыхательных расстройств. Пневмонии, вызванные SGB, характеризуются развитием воспалительной реакции в интерстициальной ткани легкого и наличием множественных, мелких, диффузно расположенных ателектазов, Обычно это выявляется уже в первые 24 часа жизни ребенка. Клинически наблюдается тахипноэ, нарушение ритма дыхания, сопровождающееся апное с длительными остановками дыхания (гаспсы), появление хрипящего шумного выдоха, вздутия и ригидности грудной клетки, разлитого цианоза, прогрессирующей гипоксемии. Рентгенологически характерно наличие воздушной бронхограммы, ретикулярно-нодозной сетки за счет множественных мелких ателектазов и воспалительная инфильтрация интерстиция. В анализе крови отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера, характерно повышение нейтрофильного индекса [ Нейтрофильный индекс представляет собой отношение количества незрелых нейтрофилов ко всему количеству нейтрофилов. В норме он не превышает 0,2.]SGB может быть выделен из крови больного. Более быстрым и информативным (чувствительным) методом является обнаружение в крови и ликворе антигена стрептококка группы В в латекс-тесте. Выявление SGB или его антигена в моче и фекалиях не имеет диагностического значения.

SGB чувствительны к аминопенициллинам, большинству цефалоспоринов (исключение составляет цефакситин, к которому в ряде случаев отмечается их устойчивость). Действие β-лактамов потенцируют аминогликозиды. Поэтому наиболее принятой схемой терапии при подозрении на пневмонию, вызванную SGB, является комбинация ампициллина или амоксициллина (амоксициллина клавуланата) с гентамицином (амикацином, нетилмицином). Альтернативной терапией является комбинация цефотаксима или цефуроксима с аминогликозидами.

Врожденные пневмонии, вызванные листерией моноцитогенес. Листерии довольно часто обнаруживаются в непастеризованном молоке и молочных продуктах, особенно в сметане и мягких сортах сыра. У практически здоровых людей они обычно не вызывают заболеваний. Листериоз, как инфекция, встречается в основном у иммунокомпрометированых пациентов, беременных, их плодов и новорожденных. Плоды и новорожденные дети инфицируются от матерей в результате вертикальной передачи инфекции при листериозном хориоамнионите, респираторном (гриппоподобном) или кишечном листериозе беременной женщины.

При антенатальном заражении заболевание обычно клинически манифестирует в первые 48-72 часа жизни, приводя к развитию врожденной пневмонии. При более позднем развитии болезни (при интранатальном инфицировании) пневмония развивается реже.

Врожденная листериозная пневмония не имеет каких-либо клинических и рентгенологических особенностей. Диагноз устанавливается на основании обнаружения возбудителя или его антигена в обычно стерильных средах организма ребенка – кровь, аспират из трахеи и бронхов.

Препаратами выбора при пневмонии листериозной этиологии являются ампициллин в комбинации с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин, гентамицин). Цефалоспорины менее активны по отношению к листериям, чем ампициллин.

Врожденные пневмонии, вызванные хламидией трахоматис. Хламидия трахоматис, известная как возбудитель заболеваний, передающихся половым путем, также может быть причиной развития врожденной пневмонии. Хламидийная пневмония обычно развивается на 3–8 неделях жизни ребенка. В половине случаев ей предшествует конъюнктивит, который выявляется у новорожденных в возрасте от 5 до 15 дней. Для пневмонии характерно отсутствие лихорадки, подострое малосимптомное начало и типичный стакатто-подобный сухой непродуктивный кашель, нередко отмечается бронхообструктивный синдром. Токсикоза нет. При этом физикальные изменения в легких, кроме признаков бронхообструкции, незначительные. Рентгенологически характерна двусторонняя диффузная негомогенная инфильтрация с преобладанием интерстициального компонента. В анализах периферической крови может наблюдаться умеренная эозинофилия.

«Золотым стандартом» диагностики является обнаружение хламидий в культуре тканей при исследовании трахеобронхиального аспирата, так как возбудитель является облигатным внутриклеточным микроорганизмом. Возможно выявление фрагмента ДНК возбудителя полимеразной цепной реакцией. Иммунологическая диагностика, основанная на определении динамики титров Jg M к хламидийным антигенам, существенно отсрочена во времени и может давать перекрестные реакции с антигенами других видов хламидий, например с хламидофилой пневмонии.

Препаратами выбора при врожденных хламидийных пневмониях являются макролидные антибиотики, которые назначаются внутрь. Длительность антибактериальной терапии составляет не менее 3 недель.

Врожденные пневмонии, вызванные U. urealitica. Этиологическая роль генитальных микоплазм, в том числе U. urealitica, подвергалась сомнению. Но исследования последних лет показали реальную этиологическую роль U. urealitica у недоношенных новорожденных с массой тела менее 2020 г. Более того, было показано, что обнаружение этих возбудителей в эндотрахеальном аспирате у недоношенных новорожденных первых 24 часов жизни может стать не только причиной развития врожденной пневмонии, но, и является фактором риска развития осложнения ИВЛ – бронхолегочной дисплазии. Очевидно, что генитальные микоплазмы становятся причиной развития пневмонии только у особой группы пациентов — глубоконедоношенных новорожденных и новорожденных, получающих иммуносупрессивную терапию.

Клиническая картина уреаплазменной пневмонии характеризуется подострым началом, медленным развертыванием клинической картины. Пожалуй, единственным типичным симптомом является упорный непродуктивный кашель. Рентгенологические особенности также отсутствуют, характерны очаговые тени инфильтративного негомогенного характера. В анализе периферической крови изменения могут отсутствовать. Диагноз основан на обнаружении антигена уреаплазмы в крови, аспирате из трахеоброхиального дерева. Обнаружение антител класса М отсрочено во времени на 3-6 недели и диагностического значения не имеет. В лечении препаратами выбора являются макролиды. Длительность терапии — не менее 14 дней.

Пневмонии, вызванные стрептококком группы А (S. pyogenis). Пневмонии этой этиологии встречаются довольно редко – не более чем в 2% случаев. Протекают эти заболевания, как правило, тяжело. Характеризуются острым началом, гипертермией, одышкой, влажным продуктивным кашлем, выраженными физикальными изменениями, тенденцией к деструкции легких (образование абсцесса). Отмечено, что 10% эмпием, развивающихся при пневмониях, приходится на пневмонии, обусловленные пиогенным стрептококком. В анализе крови, как правило, отмечается лейкоцитоз и нейтрофилез. Диагноз устанавливается при обнаружении S. pyogenis в плевральном экссудате, гемокультуре, что, однако, отмечается не более чем в 10–30% случаев. Характерно нарастание титров антистрептолизина О в динамике наблюдения.

При стрептококковой этиологии пневмонии показана терапия пенициллином, к которому стрептококки группы А высоко чувствительны. Альтернативными препаратами являются цефалоспорины 1-2 поколения (цефазолин, цефуроксим) и ванкомицин. При тяжелом заболевании антибактериальное лечение необходимо проводить в течение 2–3 недель.

Пневмонии, вызванные стафилококками. Врожденные стафилококковые пневмонии также встречаются довольно редко, но несколько чаще, чем заболевания, обусловленные пиогенным стрептококком. Преобладают заболевания, вызванные S. aureus, в том числе метициллин-резистентными штаммами золотистого стафилококка. Инфицирование происходит интранатально. Стафилококковые пневмонии протекают тяжело, с гипертермией, выраженным инфекционным токсикозом, нередко сопровождаются деструкцией легких (образованием абсцессов или булл) и развитием эмпиемы плевры, нейтрофилезом и лейкоцитозом в периферической крови.

Этиологический диагноз устанавливается на основании выделения возбудителя из крови, гноя, экссудата и аспирата из трахеи и бронхов. При стафилококковой этиологии заболевания показано назначение оксациллина или цефалоспоринов 2 поколения – цефазолина, цефуроксима, возможно, в комбинации с аминогликозидами Альтернативными препаратами является ванкомицин, карбапенемы. Длительность антибактериальной терапии обычно составляет не менее 3 недель.

Дифференциальный диагноз врожденной пневмонии у детей необходимо проводить сразу, как только высказано предположение об этом диагнозе, так как клиническая картина заболевания сходна с такими состояниями как:

  1. синдром дыхательных расстройств, обусловленный сурфактантной недостаточностью,

  2. мекониальная аспирация,

  3. пневмоторакс,

  4. врожденные пороки развития легких (врожденная долевая эмфизема, синдром Вильсона-Микити, колобома легкого, врожденная диафрагмальная грыжа),

  5. тимома и другие пороки развития органов грудной клетки, а терапия этих состояний существенно различается.

В проведении дифференциального диагноза большое значение имеют данные анамнеза (недоношенность, неблагоприятное течение родового периода, асфиксия в родах, низкая оценка по шкале Апгар, высокая оценка по шкале Сильвермана). Но кардинальное значение имеют данные рентгенографии грудной клетки, которые позволяют с высокой степенью достоверности различить эти клинически сходные состояния. При необходимости (например в случае мекониальной аспирации, которая может осложниться пневмонией) рентгенографическое исследование легких следует проводить в динамике с интервалом в 1-3 дня. В тяжелых случаях, у детей, находящихся на ИВЛ, наряду с рентгенологическим исследованием целесообразно проводить цитологическое и микробиологическое исследование трахеобронхиального аспирата.

Антибактериальная терапия.

Основной частью терапии всех видов пневмонии является максимально раннее назначение эмпирической антибактериальной терапии. Антибиотики следует назначать сразу, как только предположен диагноз пневмонии. Выбор антибактериальных препаратов во многом зависит от возраста больного и тяжести заболевания.

Своеобразие этиологии врожденной пневмонии, клинически манифестировавшей в первые 3 дня жизни ребенка – ранней врожденной пневмонии, — делает препаратами выбора комбинацию ампициллина или его ингибитор-защищенной формы (ампициллина сульбактама) с аминогликозидами: гентамицином, нетилмицином или амикацином. Альтернативными препаратами, которые назначают при отсутствии эффекта через 48 часов антибактериальной терапии, являются цефалоспорины 2 или 3 поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон) в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами (таблица 1)

Лишь в случаях доказанной сифилитической этиологии пневмонии возможно использование как препарата выбора пенициллина. Причем при подозрении на генерализованную врожденную сифилитическую инфекцию с возможным поражением мозговых оболочек, терапию следует проводить именно пенициллином. Дюрантные формы препарата, в частности экзарциллин, используются лишь при исключении нейросифилиса.

Таблица 1. Антибактериальная терапия врожденной пневмонии

Этиология

Препараты

выбора

Альтернативные препараты

Врожденная

пневмония

Стрептококки группы B, G и D, кишечная палочка, клебсиелла, стафилококки, листерии, микоплазма гоминис, уреаплазма уреалитика, бледная спирохета в ассоциации с вирусами и грибами Кандида, анаэробы.

— Амоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота) + аминогликозид, (гентамицин, нетилмицин, тобрамицин)

— Ампициллин (ампициллин + сульбактам) + аминогликозид

— Цефотаксим + аминогликозид

— Цефтазидим + аминогликозид

— Эритромицин, мидекамицин, азитромицин

— Метронидазол, линкомицин

Микоплазменная, уреаплазменная, хламидийная, токсоплазменная и пневмоцистная инфекции не чувствительны к ампициллину и аминогликозидам. В этих случаях при уреаплазменной, микоплазменной, хламидийной и токсоплазменной пневмониях показано назначение жидких лекарственных форм (внутрь) спирамицина (ровамицин) [ Здесь и в дальнейшем в скобках приведены коммерческие названия препаратов.] азитромицина (сумамед) или внутривенно или ректально эритромицина. Но, учитывая, что макролидные антибиотики не проходят гематоэнцефалический барьер, т.е. не обладают системным эффектом, при генерализованном врожденном токсоплазмозе с поражением ЦНС вместо макролидного антибиотика или в комбинации с ним показано внутривенное введение ко-тримоксазола. При генелизованном врожденном микоплазмозе с явлениями микоплазменного менингита следует вместо макролидов назначить фторхинолон [Фторхинолоны (только первого поколения ) могут быть использованы у детей в исключительных случаях, которые указаны отдельно в тексте.] первого поколения – ципрофлоксацин внутримышечно или внутривенно. Пневмония пневмоцистной этиологии требует назначения ко-тримоксазола (бисептол, бактрим, септрим), внутрь или внутривенно из расчета 20 мг/кг массы ребенка по триметоприму.

К сожалению, выявление этих возбудителей требует известного времени. Поэтому у недоношенных новорожденных с факторами высокого риска развития воспалительного процесса в легких, вызванного атипичными возбудителями (указания на хронический сальпингоофарит в анамнезе матери, невынашивание, диагностированная инфекция урогенитального тракта у матери), целесообразно сразу включить в схему терапии пневмонии наряду с β-лактамами и аминогликозидами макролидный антибиотик.

Иммунозаместительная терапия предполагает внутривенное введение иммуноглобулина, причем безусловное предпочтение отдается пентаглобину.

Источник: studfile.net

1. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика: Научно-практическая программа. Российское респираторное общество. М., 2011. 65 с.

2. Самсыгина Г.А., Козлова Л.В. Пневмония. Педиатрия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 2. С. 119-139.

3. Таточенко В.К. Пневмонии у детей: этиология и лечение. Лечащий врач. 2002. № 10. С. 56-60.

4. Таточенко В.К., Самсыгина Г.А., Синопальников А.И. и др. Пневмония // Педиатрическая фармакология. 2006. Т. 3. № 3. С. 38-46.

5. Bush А., Carlsen R.H., Zach M.S. Growing up with lung disease: the lung in transition to adult life. ERSM, 2002.

6. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях (форма 1). http://www.rospotrebnadzor.ru.

7. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В., Ермакова И.Н. и др. Организация медицинской помощи детям с пневмонией в Российской Федерации // Рос. вестник перинатол. и педиатрии. 2005. № 3. С. 4-8.

8. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии // Consilium medicum. Приложение

«Педиатрия». 2002. № 2. С. 6-16.

9. Самсыгина Г.А. Врожденная пневмония // Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина,

Г.А. Самсыгиной. М.: Литтера, 2007. Т. 1. С. 209-218.

10. Корсунский А.А., Овсянников Д.Ю., Дегтярев Д.Н. и др. Иммунопрофилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей групп риска тяжелого течения: первые результаты реализации московской программы // Педиатрическая фармакология. 2012. Т. 9. № 3. С. 13-17.

11. Самсыгина Г.А. Острые респираторные заболевания у детей. М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2017.

12. Harris M., Clark J., Coote N. et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011.Thorax. 2011. Vol. 66. (Suppl. 2-23).

Источник: www.rosmedlib.ru