Воспалительные заболевания наружного и среднего уха. Петрозит


Петрозит

Петрозит (апицит) — гнойнее воспаление пирамиды височной кости, значительно реже — изолированное поражение верхушки пирамиды. Ячейки пирамиды, особенно верхушки, отделены от полостей среднего уха и сообщаются с ними посредством узких и извилистых клеточных тяжей, идущих через лабиринт, под ним, через заднюю поверхность пирамиды.

Таким образом, отток гноя очень затруднен, а при развитии грануляций прерывается. Особенно тяжело, по типу остеомиелита, протекает воспаление в бесклеточной пирамиде (диплоической кости), в ее костномозговых пространствах. При апиците сочетаются остеомиелит и поражение клеток. Возможен прорыв гноя на верхнюю поверхность пирамиды с развитием внутричерепных осложнений или нижнюю ее поверхность — в носовую часть глотки (натечный абсцесс).

При далеко зашедшем процессе в него вовлекаются соседние части основания черепа, в результате чего образуются натечные абсцессы в глотке и на шее. В клиническом аспекте можно различать: 1) паралабиринтные поражения — поражения ячеек, окружающих лабиринт и тянущихся к внутреннему слуховому проходу; 2) поражения верхушки пирамиды.

При паралабиринтном поражении возможен прорыв гноя в полукружный канал или во внутренний слуховой проход с распространением в заднюю черепную ямку и поражением IX—XII черепных нервов, тромбозом венозных пазух (включая пещеристую) и поражением III—VI черепных нервов.

Процесс в верхушке пирамиды также может привести к поражению пещеристой пазухи с прилежащими черепными нервами, распространиться на луковицу яремной вены и вызвать сепсис. Все описанные осложнения в настоящее время, эпоху лечения антибиотиками, встречаются очень редко.

При петрозите классический синдром (триада Градениго) — острый средний отит, чаще осложненный мастоидитом, сильные боли в глубине уха, иррадиирующие в глазницу, и парез (паралич) отводящего нерва — редко встречается изолированно, обычно он сочетается с другими симптомами. Важным признаком острого среднего отита является профузное гноетечение из уха.

Однако петрозит может возникнуть при лечении антибиотиками через длительное время после кажущегося излечения среднего отита, который протекал без перфорации и гноетечения, или после.операции по поводу мастоидита (в этом случае важным симптомом является непрекращающееся гноетечение из глубины костной раны).

Интенсивные боли в ухе могут иррадиировать не только в глазницу, но и в височно-теменную, лобную области, зубы (в связи с вовлечением гассерового узла или ветвей тройничного нерва). Парез отводящего нерва отсутствует в половине случаев поражения верхушки и еще чаще при паралабиринтном поражении.

Вместе с тем он может наблюдаться при всех внутричерепных осложнениях. В редких случаях (при тромбофлебите пещеристой пазухи) парез отводящего нерва сочетается с поражением глазодвигательного нерва, в результате чего возникает полная неподвижность глаза (офтальмоплегия). При паралабиринтном процессе, распространяющемся во внутренний слуховой проход, возможен периферический парез лицевого нерва. Выше указаны возможные, редко встречающиеся парезы других черепных нервов.

При прорыве гноя в лабиринт или во внутренний слуховой проход возникают быстро прогрессирующая тугоухость, головокружение, нистагм, может развиться некротический, секвестрирующий лабиринтит.

Однако и до прорыва возможно скрытое течение поражения лабиринта, выявляемого при функциональном исследовании. В диагностике нагноения и остеомиелита верхушки пирамиды также имеют значение иногда образующиеся окологлоточный и заглоточный натечные абсцессы с соответствующей симптоматикой.

Температура тела при петрозите обычно субфебрильная или высокая. Однако при антибиотикотерапии она может быть нормальной. Изменения крови такие же, как при гнойном среднем отите или мастоидите.

Важное значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование; наряду с исследованием по Стенверсу, которое является обязательным при подозрении на петрозит, необходимо провести томографию и особенно компьютерную томографию. При деструкции верхушки определяются четкие изменения, боковые снимки могут выявить распространение остеомиелита на основную кость (тело, турецкое седло).

Характерно исчезновение верхнего контура пирамиды. Однако различие в структуре обеих пирамид и необычно крупные клетки верхушки на одной стороне могут послужить причиной диагностических ошибок.

Резкие боли в глубине уха, иррадиирующие в глазницу, особенно сочетающиеся с парезом отводящего нерва и профузным гноетечением из уха, появившиеся на 3—6-й неделе от начала острого гнойного среднего отита, после операции на сосцевидном отростке или радикальной операции на ухе, с непрекращающимся гноетечением из глубины костной раны дают повод заподозрить петрозит. Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз.

Лечение. Возможно спонтанное излечение петрозита после разгрузочной мастоидэктомии, радикальной операции на ухе или, значительно реже, вследствие прорыва гноя в полости среднего уха или в глотку. В последнем случае может образоваться боковой глоточный абсцесс. Однако выжидать такого исхода нельзя.

При возникновении подозрения на петрозит необходимо неотложное лечение антибиотиками в высоких дозах, лучше всего по биограмме. Если симптомы не регрессируют, то в зависимости от характера гнойного среднего отита производят мастоидэктомию или радикальную операцию. Удаляют все доступные паралабиринтные ячейки, особенно в заднем углу пирамиды и медиально под лабиринтным массивом, при этом можно вскрыть и опорожнить паралабиринтные очаги.

Если признаки петрозита появляются после уже произведенной ранее операции на ухе, то следует тщательно выскоблить свищевые ходы, чаще всего образующиеся в области переднего полукружного канала и под лабиринтом, устье слуховой трубы, медиальную стенку костной раны.

В большинстве случаев такое лечение оказывается эффективным. Если же все указанные мероприятия не приводят к излечению, то показана операция на самой пирамиде. В настоящее время такую операцию производят исключительно редко. Применяют различные хирургические доступы в зависимости от локализации очагов в паралабиринтной, подлабиринтной или верхушечной области. Все эти доступы может применять лишь хирург, хорошо знающий топографическую анатомию височной кости и владеющий высокой хирургической техникой.

Обострение хронического гнойного среднего отита

Появление или усиление гноетечения, боли в ухе, головная боль, особенно на стороне больного уха, головокружение, повышенная температура тела, озноб, боли при надавливании на сосцевидный отросток, общее недомогание являются показаниями к неотложной госпитализации при любой форме хронического гнойного среднего отита.

При хроническом гнойном мезотимпаните умеренная головная боль и головокружение, предшествующие появлению либо усилению гноетечения, могут быть следствием гипертонической болезни или шейного синдрома. В таких случаях противовоспалительное лечение обычно приводит к ликвидации или уменьшению гноетечения.

При описанной выше клинической картине в стационаре производят хирургическое вмешательство соответственно характеру поражения среднего уха. При подозрении на внутричерепное осложнение в зависимости от результатов дополнительных исследований (анализ крови, рентгенография височных костей, обследование невропатологом, окулистом, в случае необходимости — исследование цереброспинальной жидкости) выполняют операцию с обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, сигмовидного синуса.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков

Опубликовал Константин Моканов

Источник: medbe.ru

Все осложнения острого среднего отита — воспаления уха

Как писал Shambaugh в предисловии к книге «Хирургия уха», «ни одна отрасль медицинской науки не была изменена на более глубоком уровне, не продвинулась быстрее и не получила столько пользы от сульфаниламидов и антибиотикотерапии, как хирургия уха». Авторы вспоминают рассказы очевидцев о том, как после введения антибиотиков в Чикаго чудесным образом освобождались инфекционные больницы; это изменения нашло отражение и в отологии.

В настоящее время проблема более коварна. Для молодого отиатра неприятным сюрпризом станут последствия вирусного поражения организма, когда у пациента с отитом в течение 12 часов развивается коматозное и почти предсмертное состояние. При написании данной главы авторы ставили задачу каталогизации и обобщения современных представлений о местных и внутричерепных осложнениях среднего отита в надежде, что катастрофические осложнения могут быть предотвращены при своевременном вмешательстве.

Средний отит — это воспаление части или всего мукопериоста слуховой трубы, барабанной полости, антрума и всех пневматизированных пространств височной кости. Осложнения среднего отита определяются как распространение инфекции за пределы среднего уха. Как хронический, так и острый средний отит могут вызывать осложнения. До применения антибиотиков 52% осложнений были связаны с вирулентным острым средним отитом. В настоящее время наиболее частые осложнения возникают на фоне хронического среднего отита.

Заболеваемость и смертность от осложнений можно минимизировать если хорошо знать специфические виды дренажа уха, основу патологического процесса, ранние проявления и симптомы осложнений. Эти обобщения важны в настоящее время, так как редкость возникновения осложнений ограничивает личный опыт многих отиатров.

а) Перфорация pars tensa барабанной перепонки как осложнение острого воспаления уха. Острый средний отит бактериальной природы обычно поражает детей дошкольного возраста, как правило, источником инфекции является носоглотка. Первоначально воспаление в среднем ухе протекает с нагноением, осложнениями и их разрешением. За экссудацией серозно-фиброзного содержимого в среднем ухе следует воспалительная стадия, гиперемия и отек слизистой оболочки. При нарастании объема жидкости в среднем ухе давление на барабанную перепонку увеличивается, и если не выполнена миринготомия, происходит перфорация барабанной перепонки, обычно в передне-нижнем квадранте.

Боль стихает, интоксикация и лихорадка уменьшаются. В большинстве случаев после стихания воспаления перфорация спонтанно закрывается. В европеоидной популяции перфорация персистирует у 2% пациентов.

Снижение слуха ассоциировано с перфорацией и обычно умеренное. Пробы Вебера и Ринне положительные с обеих сторон. Аудиометрические исследования подтверждают камертональные тесты. Причины кондуктивной тугоухости при перфорации барабанной перепонки рассмотрены в отдельной статье на сайте.

Перфорация барабанной перепонки может быть закрыта хирургическим методом. Каковы шансы на успех мирингопластики в таких случаях? Дисфункция слуховой трубы уменьшает шансы успешной мирингопластики. К сожалению, точная предоперационная оценка слуховой трубы невозможна. Состояние противоположной слуховой трубы не является определяющим. Лучшая корреляция определяется между дисфункцией слуховой трубы и пневматизацией сосцевидного отростка. Результат эффективности мирингопластики тем выше, чем лучше пневматизация сосцевидного отростка, достигая 95%.

б) Острый мастоидит/субпериостальный абсцесс как осложнение острого среднего отита. Острый мастоидит представляет собой распространение воспаления острого среднего отита на антрум и клетки сосцевидного отростка. Такое распространение возможно через вход в пещеру, соединяющий эпитимпанум с антрумом. По данным Nager, «легкое течение острого мастоидита всегда сопровождает острый средний отит, однако воспалительный процесс локализуется в надкостнице». Таким образом, любое воспаление барабанной полости лучше называть тимпаномастоидит. Обычные КТ и МРТ исследования выявляют «мастоидит» даже при отсутствии клинических данных, боли и болезненности над сосцевидным отростком или любого доказательства разрушения костных ячеек.

В таких случаях несоответствия необходимо проследить развитие тимпатномастоидита в субпериостальный абсцесс: если во время тимпаномастоидита вход блокирован воспалительной тканью, слизисто-гнойное содержимое может скапливаться в антруме и смежных ячейках. При усугублении инфекционного процесса, продолжающемся блоке входа в пещеру и неадекватной антибактериальной терапии может возникнуть ретроградный тромбофлебит с отеком и целлюлитом мягких тканей заушной области, вызывая ипсила-теральную боль в заушной области, отек и индурацию. Если гнойный процесс не дренируется спонтанным или хирургическим путем, происходит разрушение костных стенок клеток сосцевидного отростка, что приводит к сливному мастоидиту. Начиная с этой стадии, прогрессирование идет непрерывно с возможностью следующих осложнений:
• Эрозия кортикального слоя с формированием субпериостального абсцесса
• Медиальное распространение на пирамиду с вовлечением верхушки, классическими симптомами и синдромом Градениго
• Переднее распространение, патологический процесс распространяется на лабиринт или канал лицевого нерва, в результате чего возникает паралич лицевого нерва и /или головокружение с или без сенсоневральной тугоухости
• Распространение к верхушке сосцевидного отростка с формированием абсцесса Бецольда
• Распространение за крышу барабанной полости или угол Траутманна, что может привести к развитию эпидурального абсцесса
• Проникновение в перилимфу или цереброспинальную жидкость приводит к менингиту.

Аксиальный срез височной кости, разлитой мастоидит.

Отек латеральнее сосцевидного отростка.

В многоцентровом исследовании 223 случаев мастоидита/острого среднего отита, Luntz et al. выявили, что в 88% случаев мастоидит возник у детей в возрасте до восьми лет. При поступлении в стационар в 22% случаях имелись местные или интракраниальные осложнения. Наиболее часто выявляли изолированную флору: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus puogenes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus (коагулазонегативный), Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa. Культуры Pseudomonas spp. выявлены у 18 пациентов (8%), но следует отметить, что у 50% из них образец материала был взят из наружного слухового прохода. У 12 из 18 пациентов излечение произошло без осложнений, хотя противосинегнойные антибиотики не использовались. Эти авторы также обнаружили, что лечение антибактериальными каплями при остром среднем отите не гарантирует отсутствие мастоидита. Ранняя миринготомия позволяет обеспечить менее осложненное течение мастоидита.

Несливной мастоидит эффективно лечат, используя внутривенное введение специфических антибиотиков, миринготомию и установление вентиляционной трубки (шунта). Однако в 20% случаев такого лечения недостаточно, и необходимо выполнить кортикальную мастоидэктомию. Внимательное наблюдение за такими детьми, позволяет предотвратить развитие серьезных осложнений.

Разлитой мастоидит и субпериостальный абсцесс требуют детальной оценки и выполнения рентгенологического обследования. Лечение включает антибактериальную терапию препаратами четвертого поколения, миринготомию и кортикальную мастоидэктомию. Важно помнить, что у младенцев и маленьких детей шилососцевидное отверстие располагается на латеральной поверхности сосцевидного отростка. Следовательно, заушный разрез должен быть модифицирован и не должен спускаться ниже дна наружного слухового прохода с мониторингом лицевого нерва.

Иммунокомпрометированные пациенты более восприимчивы к развитию разлитого мастоидита. Пациент на рисунке ниже был ВИЧ-позитивным. После эпизода острого среднего отита развился зигоматицит.

При неадекватном лечении острого среднего отита могут возникнуть осложнения. Подострое течение среднего отита, следствие неадекватной терапии, замедляет стихание первичных симптомов острого отита, с прогрессированием заболевания и формированием острого мастоидального абсцесса без типичной интоксикации. Holt и Gates описали опыт лечения девяти пациентов с так называемым маскированным мастоидитом, у которых возникли интратемпоральные и/или внутричерепные осложнения. История заболевания в таких случаях представляет персистируютцее слабое раздражение, диарею и пульсацию в ухе после кажущегося улучшения острого отита после применения антибактериальных препаратов. Вялотекущее воспаление было обнаружено Meyerhoff et al. в височных костях при остром среднем отите.

Основываясь на клинических данных, авторы заключили, что анаэробная флора, такая как Peptococcus spp. и Bacteriodes spp., развиваются в анаэробной среде сосцевидного отростка при блоке входа в пещеру грануляционной тканью. Эти анаэробные микроорганизмы обладают высокой вирулентностью и приводят к развитию остеита с минимальной или отсутствующей болью. У пациента на рисунке ниже выявлен безболезненный отек заушной области. Как часто бывает в таких случаях, барабанная перепонка утолщена, но интактна. При КТ выявлен субпериостальный абсцесс, потребовавший хирургического дренирования и кортикальной мастоидэктомии. В девяти случаях маскированного мастоидита Holt и Gates обнаружили ассоциированные осложнения, включавшие эпидуральный абсцесс (2 случая), паралич лицевого нерва (1), менингит и эпидуральный абсцесс (1), менингит (2), абсцесс мозга (2), и энцефалит (1). Важно очень внимательно следить за этим коварным заболеванием и при возможности выполнять КТ височной кости для исключения осложнений.

При остром осложнении среднего отита необходимо выполнить КТ с контрастированием для выявления тромбофлебита или внутричерепных осложнений.

Фотография латеральной поверхности височной кости доношенного новорожденного.

Сосцевидный отросток еще не развит и шилососцевидное отверстие расположено высоко на латеральной поверхности височной кости (стрелка).

Клиническая фотография ВИЧ-позитивного пациента с абсцессом скулового отростка.
Клиническая фотография ребенка с правосторонним стертым мастоидитом.

Стрелкой указано оттопыривание ушной раковины
. Аксиальная проекция КТ височных костей.

в) Петрозит как осложнение острого среднего отита. Петрозит (известный как апицит) — воспаление пневматизированных ячеек каменистой порции височной кости и редкое осложнение острого среднего отита. У многих людей верхушка пирамиды височной кости мало пневматизирована, при этом выделяют два основных вида пневматизации:
1
. Задняя группа клеток, которые продолжаются в антрум и эпитимпанум, группируясь вокруг полукружных каналов в основании пирамиды, и располагаются медиальнее верхушки каменистой кости.
2. Передняя группа клеток, которая расходится от мезотимпанума, гипотимпанума и протимпанума и расположена вокруг улитки ближе к верхушке каменистой кости.

Schuknecht классифицировал петрозит на острый и хронический.

Острый петрозит: С точки зрения патологии острый петрозит аналогичен острому тимпаномастоидиту, описанному ранее. В большинстве случаев воспаление разрешается самостоятельно, бессимптомно. Если продукты воспаления сохраняются, то может возникнуть остеит в верхушке пирамиды височной кости, что приводит к диплопии и ретро-орбитальной боли. Компрессия отводящего нерва в канале Дорелло под связкой Грубера (каменисто-клиновидной), вызывает паралич ипсилатеральной латеральной прямой мышцы. Ипсилатеральный тройничный нерв, расположенный на верхушке пирамиды, также воспаляется, что приводит к ретро-орбитальным болям. Триада симптомов: средний отит, ипсилатерельная ретро-орбитальная боль, парез отводящего нерва известна как синдром Градениго. Диагноз подтверждается КТ-исследованием височной кости с высоким разрешением.

Хронический пертозит: В дополнение к воспалительным изменениям происходит формирование новой костной ткани и резорбция. Остеит, затрагивающий костный лабиринт, твердую мозговую оболочку или вены, может вызывать лабиринтит, менингит, эпидуральный абсцесс или абсцессы мозга.

Лечение петрозита включает системную антибактериальную терапию и хирургический дренаж. Первый этап включает выполнение мастоидэктомии с обнажением полукружных каналов. В этом случае можно подойти к верхушке несколькими доступами в зависимости от расположения инфекционного процесса, пневматизации височной кости и слуха. При глухом ухе транслабиринтный и чрезуш-ный доступы являются наиболее простыми и обеспечивают хороший обзор верхушки. Данный доступ возможен и при сохранившемся слухе, когда клиническое состояние угрожает жизни пациента, так как этот подход считается более удобным и безопасным, однако приведет к потере слуха. При переднем расположении более оптимальным считается трансулитковый доступ. При слышащем ухе подвисочный и подулитковый доступы обеспечивают подход к переднему расположению патологического очага. Ретролабиринтные или субаркуатные доступы позволяют выполнить дренаж задних клеток с сохранением слуха.

г) Паралич лицевого нерва как осложнение острого воспаления уха. У детей чаще возникает вторичный паралич лицевого нерва после перенесенного острого среднего отита. Как и при других осложнениях острого среднего отита, риск развития снижает назначение антибиотиков. Обычно первые симптомы паралича возникают спустя несколько дней после начала острого среднего отита. Паралич лицевого нерва редко возникает как начальный симптом острого среднего отита.

Патофизиология: Пути распространения патологического процесса:
1. Через естественные дегисценции в фаллопиевом канале, часто в барабанном отделе.
2. Через естественные анатомические образования, соединяющие среднее ухо и просвет фаллопиева канала, такие как, канал стременной мышцы, сосудисто-нервные пучки, воздухоносные клетки сосцевидного отростка, прилежащие к фаллопиеву каналу.
3. Через прямой переход воспаления на фаллопиев канал при локализованном остеите.

Микроорганизмы, вызывающие паралич лицевого нерва, схожи с таковым при остром среднем отите. Гнойный процесс или остеит вокруг обнажившегося нерва приводит к воспалению и отеку нерва. Токсины и ишемия играют второстепенную роль.

Лечение:
1. Лечение предшествующего отита соответствующими антибиотиками минимум 10 дней. В тоже время могут положительно повлиять миринготимия, а при необходимости и шунтирование барабанной полости. Пациента на рисунке 26-6 лечили консервативно, и, как видно, результат был удовлетворительным.
2. Мастоидэктомия выполняется в случае отсутствия ответа на консервативную терапию. Декомпрессия лицевого нерва не обязательна, так как во многих случаях, полное выздоровление отмечается в >95% случаев вторичного паралича лицевого нерва после острого среднего отита.

а — Клиническая фотография пациентки с параличом лицевого нерва.

б — Та же пациентка после двухнедельного курса лечения острого среднего отита.

д) Лабиринтит как осложнение острого воспаления уха. По классификации Schuknecht выделяют три типа лабиринтита:
1
. Серозный лабиринтит
2
. Отогенный гнойный лабиринтит
3. Менингеальный гнойный лабиринтит

Серозный лабиринтит является осложнением острого или хронического среднего отита. Предполагается, что экзотоксины бактерий проникают во внутреннее ухо через овальное или круглое окно или фистулу лабиринта. Как осложнение острого среднего отита наиболее вероятны первые два пути распространения инфекции. Согласно Schuknecht, в острой фазе нет клинических признаков для дифференци-ровки серозного и гнойного лабиринтита. Диагноз ретроспективный. Если вестибулярные и слуховые функции частично или полностью восстанавливаются, можно сделать вывод о том, что лабиринтит был серозным. Margolis et al. исследовали слух на высоких частотах у детей, перенесших острый средний отит в контрольной группе. Было обнаружено, что в группе детей, перенесших острый средний отит, снижение слуха на высоких частотах встречалось чаще.

В дополнение к антибактериальной терапии среднего отита при выявлении или подозрении на лабиринтит следует назначать адьювантную терапию глюкортикостероидами.

— Также рекомендуем «Все осложнения хронического среднего отита — хронического воспаления уха»

Оглавление темы «Осложнения среднего отита.»:

  1. Все осложнения острого среднего отита — воспаления уха
  2. Все осложнения хронического среднего отита — хронического воспаления уха
  3. История внутричерепных осложнений среднего отита
  4. Причины и механизмы развития внутричерепных осложнений среднего отита
  5. Причины, клиника, диагностика и лечение менингита на фоне отита
  6. Причины, клиника, диагностика и лечение абсцесса головного мозга на фоне отита
  7. Причины, клиника, диагностика и лечение тромбофлебита на фоне отита
  8. Причины, клиника, диагностика и лечение гидроцефалии на фоне отита
Источник: meduniver.com

1. Воспалительные заболевания наружного и среднего уха

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
НАРУЖНОГО И СРЕДНЕГО УХА
ЛЕКЦИЯ

2. Терминология и классификация

ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Воспалительные заболевание среднего уха – отиты.
Наружный отит – поражение наружного уха (в основном –
наружного слухового прохода).
Средний отит – поражение среднего уха.
Воспаление внутреннего уха называется лабиринтит –
вероятно, потому, что тяжесть симптоматики обусловлена
прежде всего поражением вестибулярной части
внутреннего уха – ушного лабиринта.

3. Терминология и классификация

ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ
• Наружный отит:
• Диффузный – поражение стенки слухового прохода в целом;
• Ограниченный – локальное поражение, чаще всего – фурункул.
Наружный отит бывает только острым – хроническое воспаление слухового прохода – за редким исключением,
кожное заболевание.
• Средний отит (мезоотит — приставка «мезо» указывает на среднее ухо):
• Острый
Тубоотит
Экссудативный средний отит
Гнойный средний отит
Средние отиты при инфекционных заболеваниях – гриппозный, коревой, скарлатинозный и
т.п.) – среди них особая форма – буллезный средний отит (при гриппе, ОРВИ и некоторых
других инфекциях).
• Хронический
• Мезотимпанит (здесь приставка «мезо» указывает на средний отдел барабанной полости, а
не на среднее ухо)
• Эпитимпанит
МИРИНГИТ – воспаление барабанной перепонки. Может возникнуть как при наружном, так и при
среднем отите, поскольку перепонка является стенкой, разделяющей наружное и среднее ухо.

4. Диффузный наружный отит

ДИФФУЗНЫЙ НАРУЖНЫЙ ОТИТ
Основная задача – дифференцировать наружный и средний отит.
Сходные симптомы:
1. Сильная боль в ухе (при наружном отите – обусловлена кольцевидным
сдавлением поверхностных слоев кожи инфильтрированными подлежащими
тканями)
2
. Ощущение заложенности в пораженном ухе.
Различия:
1. Как правило, развивается в результате микротравм (частый туалет уха,
попытки высушить воду после купания, расчесывание при зуде) – средний отит чаще
всего развивается на фоне или в результате насморка;
2
. Чаще всего начинается с ощущений зуда, раздражения в слуховом
проходе.
3. Снижение слуха наступает только при полной обтурации слухового
прохода, то есть далеко не всегда и не в первые часы заболевания, как при среднем
отите.
4
. Часто видна отечность тканей у входа в слуховой проход и болезненны
движения нижней челюсти.

5. Диффузный наружный отит

ДИФФУЗНЫЙ НАРУЖНЫЙ ОТИТ
Этиология
Чаще всего – сапрофитная микрофлора (стафилококк), но:
гораздо чаще, чем при других заболеваниях ЛОР-органов,
встречается поражение грам-отрицательной флорой
(протей, синегнойная палочка, кишечная палочка) и
грибами.
Эта микрофлора чаще всего обусловливает тяжесть
симптомов и затяжное течение заболевания.

6. Диффузный наружный отит

ДИФФУЗНЫЙ НАРУЖНЫЙ ОТИТ
Принципы лечения:
При легких формах – только
1. Местное лечение – мази (мазь Вишневского, мази с
кортикостероидами, противогрибковые – микосептин, клотримазол,
антибиотик + противогрибковое средство + кортикостероид = тридерм),
масла (касторовое), хуже – спиртовые антисептики
. Не применять водные
растворы, капли в ухо и не допускать контактов уха с водой!
2. При более тяжелых и затяжных формах – общая
антибактериальная терапия
. Оптимальный выбор эмпирической терапии –
фторхинолоны (ципрофлоксацин)
. При неэффективности подбор
антибиотиков обязательно с учетом чувствительности микрофлоры.
3
. Симптоматическое лечение – обезболивание, дезинтоксикация,
антигистамины, препараты кальция.
4. Физиотерапия – УВЧ, УФО.
5
. Хирургическое лечение – при формировании абсцессов – редко.

7. Острый средний отит (мезоотит)

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (МЕЗООТИТ)
Тубоотит (синонимы: туботимпанит, евстахиит,
сальпингоотит) – воспаление или реактивный отек в
слуховой (евстахиевой) трубе.

8. Острый средний отит (мезоотит)

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (МЕЗООТИТ)
Тубоотит, по сути – еще не полностью средний отит, т.к.
воспалительных изменений в других отделах среднего уха,
кроме слуховой трубы, еще нет. Часто тубоотит является не
самостоятельным заболеванием, а патофизиологической
стадией развития гнойного среднего отита.
Клиника:
— на фоне или после перенесенного насморка;
— ощущение заложенности в ухе, снижение слуха;
— шум в ухе – не всегда, чаще в виде щелчков, треска;
— аутофония – ощущение усиления собственного
голоса в больном ухе.

9. Острый средний отит (мезоотит)

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (МЕЗООТИТ)
При осмотре при тубоотите определяется втяжение, иногда с инъекцией
сосудов, барабанной перепонки.

10. Острый средний отит (мезоотит)

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (МЕЗООТИТ)
Экссудативный средний отит —
заболевание, развивающееся на фоне дисфункции слуховой трубы и
характеризующееся наличием в барабанной полости серозно-слизистого
выпота. Практически единственный симптом – снижение слуха. Встречается
чаще всего у детей 4-7 лет.

11. Острый средний отит (мезоотит)

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (МЕЗООТИТ)
• Стадии экссудативного среднего отита:
• Катаральная — нарушение функции слуховой трубы,
развитие в ней отрицательного давления, транссудация из
сосудов слизистой оболочки барабанной полости (до 1 месяца).
• Секреторная — преобладание секреции и накопление
слизи в барабанной полости (от 1 до 12 месяцев).
• Мукозная — содержимое барабанной
полости (а иногда и
других полостей среднего уха) становится густым и вязким
(от 12 до 24 месяцев).
• Фиброзная — фиброзное перерождение слизистой
оболочки барабанной полости (24 месяца и более)

12. Острый средний отит (мезоотит)

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (МЕЗООТИТ)
Острый гнойный средний отит —
острое воспаление мукопериоста барабанной полости, при котором в
процесс в той или иной мере вовлекаются все отделы среднего уха.
Этиология острого гнойного среднего отита:

13. Острый средний отит (мезоотит)

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (МЕЗООТИТ)
Пути проникновения инфекции в
барабанную полость
• Тубогенный, (риногенный, реже, у детей – заброс из
глотки или желудка при регургитации);
• Гематогенный;
• Контактный:
• через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или
через рану сосцевидного отростка;
• в результате ретроградного распространения инфекции из полости
черепа или из лабиринта.

14. Острый средний отит (мезоотит)

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (МЕЗООТИТ)
Патогенез острого гнойного среднего отита
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Воспаление или отек слизистой оболочки слуховой трубы с последующей её
обтурацией.
Возникновение отрицательного давления в барабанной полости за счет
потребления слизистой кислорода, втяжение барабанной перепонки.
Заполнение полостей среднего уха серозным экссудатом (выпот как
компенсация отрицательного давления).
Инфицирование экссудата микрофлорой в результате её проникновения одним
из путей, чаще всего – тубарным. Экссудат приобретает гнойный характер.
Повышение давления внутри барабанной полости за счет отека мукопериоста и
усиления экссудации как патогенетического механизма воспаления.
В результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства
кровообращения прободение (разрыв) барабанной перепонки с последующей
отореей.
Слизисто-гнойные выделения постепенно становятся густыми, гнойными, а по
мере стихания воспалительных изменений количество их уменьшается и
гноетечение полностью прекращается.
Перфорация барабанной перепонки чаще всего закрывается и рубцуется.

15. Острый средний отит (мезоотит)

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (МЕЗООТИТ)
Стадии острого гнойного среднего отита
Доперфоративная
Перфоративная
Репаративная

16. Острый средний отит (мезоотит)

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (МЕЗООТИТ)
Особая форма среднего отита –
буллезный отит. Чаще всего
возникает на фоне гриппа или
другой респираторной инфекции.
Протекает тяжело, часто поражается
также внутреннее ухо – развивается
сенсоневральная тугоухость.
Путь проникновения, вероятнее
всего, гематогенный
. Иногда
протекает в форме мирингита
(изолированное поражение
барабанной перепонки), иногда
пузыри образуются в полости
среднего уха.

17. Острый средний отит (мезоотит)

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (МЕЗООТИТ)
Принципы лечения острого среднего отита
1.
Восстановление нормальной функции слуховой трубы – применение сосудосуживающих
препаратов (в нос), острожное промывание полости носа, лечение сопутствующей
патологии носа и придаточных пазух, при экссудативном среднем отите у детей и плохой
эффективности консервативного лечения – аденотомия. В фазе выздоровления –
продувание слуховых труб по Политцеру.
2.
Антибактериальная терапия – только при гнойном среднем отите. У маленьких детей
рекомендуется выжидательная тактика: часто на фоне лечения насморка даже гнойный
отит разрешается (проходит) самостоятельно в течение 2-3 дней.
3.
Симптоматическая терапия – антигистамины, обезболивание, дезинтоксикация.
4.
Физиотерапия: в острой стадии – УВЧ, лазер, в стадии выздоровления – электрофорез
лидазы, иодида калия для профилактики рубцовых процессов в барабанной полости.
5.
Местное лечение: в доперфоративной стадии – отипакс, полуспиртовые компрессы на
заушную область; при гноетечении – нормакс, отофа, диоксидин, в крайнем случае – 0,25%
раствор левомицетина (глазные капли).
6.
Хирургическое лечение:
1.
2.
При остром процессе с резким выбуханием барабанной перепонки, а также при экссудативном
отите при неэффективности консервативного лечения – парацентез и/или шунтирование
барабанной перепонки.
При развитии осложнений или их угрозе при неэффективности консервативного лечения –
антромастоидотомия – вскрытие сосцевидной пещеры и клеток сосцевидного отростка.

18. Острый средний отит (мезоотит)

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (МЕЗООТИТ)
Парацентез барабанной перепонки
а
а — инструменты для проведения парацентеза,
б — место расположения разреза
б

19. Острый средний отит (мезоотит)

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (МЕЗООТИТ)
Шунтирование барабанной полости
а — установка шунта;
б — шунт введен в
разрез барабанной
перепонки;
в — меатотимпанальное
шунтирование

20. Острый средний отит (мезоотит)

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (МЕЗООТИТ)
Осложнение острого
гнойного среднего отита:
мастоидит,
субпериостальный абсцесс.

21. Острый средний отит (мезоотит)

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (МЕЗООТИТ)
Исходы заболевания
• Выздоровление с восстановлением слуха и нормальной
отоскопической картины.
• Переход заболевания в хроническую форму (хронический гнойный
средний отит).
• Развитие одного из осложнений острого гнойного среднего отита:
мастоидита , лабиринтита, пареза лицевого нерва, внутричерепного
осложнения (эпидуральный, субдуральный абсцесс, менингит,
менингоэнцефалит, абсцесс мозга или мозжечка, тромбоз
сигмовидного синуса, сепсис).
• Формирование адгезивного (рубцового) среднего отита.

22. Хронический гнойный средний отит (ХГСО)

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
(ХГСО)
КЛИНИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО
СРЕДНЕГО ОТИТА (ВОЗ):
Наличие постоянного отделяемого из уха через перфорацию
в барабанной перепонке более 2-х недель.
Симптомы (клиника) ХГСО:
1. Наличие стойкой перфорации барабанной перепонки;
2
. Периодические или постоянные выделения из полостей
среднего уха через перфорацию;
3
. Снижение слуха.

23. Хронический гнойный средний отит (ХГСО)

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (ХГСО)
Этиология ХГСО:
ХГСО обычно является результатом перенесенного
острого гнойного среднего отита или травматического
разрыва барабанной перепонки.
Более чем в половине случаев ХГСО начинается в детском
возрасте.
Высевают обычно ассоциации возбудителей, среди
которых обнаруживаются Pseudomonas, Staph. aureus,
Proteus, Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae.
Определенную роль играют анаэробы.
Все чаще выявляются грибы, такие как Candida,
Aspergillus, Mucor.

24. Хронический гнойный средний отит (ХГСО)

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
(ХГСО)
Патогенез ХГСО
Нарушение дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы
ведет к затруднению эвакуации содержимого барабанной полости и
нарушению аэрации полостей среднего уха.
Это препятствует нормальному заживлению перфорации барабанной
перепонки после перенесенного острого гнойного среднего отита,
формируется стойкая перфорация (происходит циркулярное
срастание внешнего и внутреннего слоев барабанной перепонки).
В ряде случаев воспаление среднего уха с самого начала приобретает
черты хронического процесса, например, при некротических формах
среднего отита, при вяло протекающем отите с перфорацией в
ненатянутой части барабанной перепонки, при туберкулезе, диабете,
у лиц пожилого и старческого возраста.

25. Хронический гнойный средний отит (ХГСО)

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
(ХГСО)
Классификация ХГСО (МКБ-10)
• Хронический туботимпанальный гнойный средний отит
(мезотимпанит).
• Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний
отит (эпитимпанит).

26. Хронический гнойный средний отит (ХГСО)

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
(ХГСО)
Хронический мезотимпанит
— некраевая
перфорация
барабанной перепонки
в натянутой части;
— перфорация не
достигает костного
барабанного кольца, по
периферии сохраняется
узкий ободок остатков
барабанной перепонки.

27. Хронический гнойный средний отит (ХГСО)

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
(ХГСО)
Хронический эпитимпанит
• перфорация
локализована в
ненатянутой части
барабанной
перепонки;
• через дефект
барабанной
перепонки
пролабируют белесые
холестеатомные массы

28. Хронический гнойный средний отит (ХГСО)

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
(ХГСО)
Хронический мезоэпитимпанит
субтотальный дефект
барабанной перепонки;
из верхнего отдела
барабанной полости
выбухают
холестеатомные массы,
на промонториальной
стенке видны
грануляции

29. Хронический гнойный средний отит (ХГСО)

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
(ХГСО)
Признак
Мезотимпанит
Эпитимпанит
Перфорация
Центральная, в натянутой части
Краевая, в ненатянутой части, с захватом
костного края барабанного кольца
Гнойные выделения
из уха
Периодические обильные, могут
отсутствовать длительное время
Практически постоянные, чаще скудные, но с
неприятным запахом
Тугоухость
Постоянная, почти не
прогрессирует,
преимущественно кондуктивная
Прогрессирующая, почти всегда с
сенсоневральным компонентом (токсическое
или контактное поражение внутреннего уха)
Локализация
воспаления
Слуховая труба, средний и
нижний этажи барабанной
полости
Эпитимпанум (верхний этаж барабанной
полости), аттик, антрум, клетки височной
кости, её сосцевидного отростка
Течение
заболевания
Периодические обострения,
доброкачественное,
неосложненное
Постепенно прогрессирующее,
злокачественное, высокая вероятность
осложнений
Формы воспаления
Банальное гнойное
Особые формы воспаления: кариес кости,
холестеатома, грануляции, полипы
Лечение
Консервативное местное, затем
возможна миринго- или
тимпанопластика – закрытие
перфорации
Оперативное – санирующая операция на
среднем ухе и сосцевидном отростке.

30. Хронический гнойный средний отит (ХГСО)

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
(ХГСО)
Консервативное лечение ХГСО:
— тщательный туалет барабанной полости (промывание водными
изотоническими растворами антисептиков, применение
протеолитических ферментов);
— удаление полипов или грануляций, закрывающих перфорацию;
— транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ
(антибактериальные препараты — под контролем антибиотикограммы);
— при подозрении на холестеатому — промывание барабанной полости
спиртсодержащими растворами;
— восстановление дренажной и вентиляционной функций слуховой
трубы
— общая антибактериальная терапия и прочее общее лечение, как при
остром среднем отите, проводится только в период выраженного
обострения процесса, либо при угрожающем развитии осложнений.

31. Хронический гнойный средний отит (ХГСО)

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
(ХГСО)
Промывание аттика

32. Хронический гнойный средний отит (ХГСО)

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
(ХГСО)
Варианты санирующих операций на среднем ухе:
Эндауральный доступ
Заушный доступ
общеполостная санирующая слухсохраняющая операция
(консервативно-радикальная операция);
расширенная радикальная общеполостная операция;
аттикоантротомия;
раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой;
аттикотомия (эпитимпанотомия)

33. Хронический гнойный средний отит (ХГСО)

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
(ХГСО)
Схема радикальной операции на среднем ухе

34. Хронический гнойный средний отит (ХГСО)

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
(ХГСО)
Осложнения ХГСО:
• Внутричерепные осложнения: ограниченный
пахименингит, экстра — и субдуральный абсцесс, гнойный
менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга и мозжечка,
тромбоз сигмовидного синуса, арахноидит задней
черепной ямки.
• Мастоидит.
• Парез или паралич лицевого нерва.
• Лабиринтит.

Источник: ppt-online.org

Возбудители и симптомы хондроперихондрита ушной раковины. Клинические проявления ограниченного наружного отита. Четыре фазы течения острого среднего отита. Клиника острого воспаления среднего уха, течение заболевания. Этиология и лечение мастоидита.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Острые воспалительные заболевания наружного и среднего уха

Хондроперихондрит ушной раковины. Возбудителями заболевания являются синегнойная палочка, стафилококк или другая гноеродная микрофлора. Оно может развиться вследствие ожога, отморожения или травмы ушной раковины, нагноения отгематомы, укуса насекомых, как осложнение после операции на ухе и т.д.

К симптомам хондроперихондрита относят повышение температуры тела до 38 °С, покраснение, утолщение и бугристость кожи ушной раковины (кроме мочки), сглаженность контуров завитков, боль в ушной раковине, усиливающуюся при пальпации. В запущенных случаях обнаруживают флюктуацию.

На догоспитальном этапе больного должен осмотреть оториноларинголог. При подозрении на хондроперихондрит ушной раковины или установлении этого диагноза больного следует госпитализировать в ЛОР-отделение.

В начальный период заболевания можно сделать новокаиновую блокаду вокруг ушной раковины, назначить антибиотики широкого спектра действия (полимиксина В сульфат внутримышечно), а также десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию, фонофорез (мази «Гиоксизон», «Флуцинар» или «Лоринден») на ушную раковину. Если состояние больного не улучшается, то его необходимо оперировать. Делают разрезы мягких тканей ушной раковины (параллельно завитку), а при наличии флюктуации — секвестрэктомию расплавленного хряща, разрез мягких тканей и хряща (посредине противоположной стороны раковины). Рану дренируют и промывают антибиотиками с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Накладывают повязки с йодоформом или ксероформом, затем — с кортикостероидными мазями, продолжают проводить противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию.

Ограниченный наружный отит.

Фурункул — острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы, сопровождающееся ограниченным воспалением кожи или подкожной основы перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода. Возбудителем заболевания чаще всего является стафилококк.

К симптомам заболевания относят боль в ухе, усиливающуюся при разговоре и жевании, надавливании на козелок и потягивании кзади ушной раковины, наличие припухлости кпереди от ушной раковины или в области заушной складки. Возможно увеличение передних и заушных лимфатических узлов. В наружном слуховом проходе обнаруживают округлое возвышение гиперемированной воспаленной кожи, суживающее его просвет. При этом слух не изменен, барабанная перепонка не воспалена.

Догоспитальный этан лечения включает частое (через 2 — 3 ч) введение в наружный слуховой проход турунд с борным спиртом. При сильной боли в ухе и повышении температуры тела назначают внутрь антибиотики (ампициллин, ампиокс, олететрин, эритромицин и др.) в течение 6-7 дней, а также десенсибилизирующие, болеутоляющие и общеукрепляющие средства, внутриушной фонофорез антибиотиков и гидрокортизона, УВЧ. При нагноении фурункул вскрывают. При затянувшемся или рецидивирующем течении заболевания больного госпитализируют в ЛОР-отделение для обследования (необходимо исключить сахарный диабет) и проведения курса антибиотикотерапии (внутримышечно), аутогемотерапии. Кроме того, вводят стафилококковый гамма-глобулин или стафилококковый анатоксин.

Диффузный наружный отит — воспаление кожи наружного слухового прохода. Он развивается при внедрении патогенной микрофлоры через поврежденную кожу во время манипуляций в ухе, а также через трещины на коже при экземе. Диффузный наружный отит может возникнуть вследствие отореи при хроническом гнойном воспалении среднего уха.

Симптомами заболевания являются гиперемия, припухлость и мокнутие стенок слухового прохода вследствие отторжения поверхностного слоя кожи, его резкое сужение и зуд. В процесс может вовлекаться барабанная перепонка, отмечается ее незначительная гиперемия. Боль менее значительная, чем при фурункуле. Возможен лимфаденит регионарных лимфатических узлов. Температура тела субфебрильная.

Диффузный наружный отит необходимо дифференцировать с острым средним гнойным отитом, грибковым отитом, экземой, псориазом и т.д.

Лечение больного можно проводить амбулаторно под наблюдением оториноларинголога. Необходимо взять мазок из уха на микрофлору и определить ее чувствительность к антибиотикам. Берут мазок и на определение грибковой микрофлоры. Затем производят туалет слухового прохода, удаляют отделяемое. В слуховой проход вводят турунду с 3 % спиртовым раствором борной кислоты, 0,1 % спиртовым раствором фурацилина. Закапывают 1 % спиртовой раствор резорцина и салициловую кислоту, 1 % раствор хинозолового спирта. Производят внутриушный фонофорез карбенициллина или ампициллина с гидрокортизоном, затем вкладывают турунды с кортикостероидной мазью.

Для предупреждения рецидива назначают 3 % уксусно-кислый спирт в каплях. При тяжелом упорном течении заболевания показана госпитализация в ЛОР-отделение. Больным назначают антибиотики, десенсибилизирующие, общеукрепляющие и обезболивающие средства, физиотерапевтические методы лечения — УВЧ, ультрафиолетовое облучение, переменное магнитное поле низкой частоты.

Острый средний отит — воспаление слизистой оболочки полостей среднего уха (барабанной, слуховой трубы, антрума) и клеток сосцевидного отростка.

Непосредственной причиной возникновения острого среднего отита является проникновение в барабанную полость инфекции (стрептококк, стафилококк, пневмококк, протея, кишечная или синегнойная палочка и т.д.). Заболевание может быть также вызвано анаэробной инфекцией и вирусами.

Острый средний отит чаще развивается вторично как осложнение ОРВИ. Заболевание может возникнуть как следствие хронического воспалительного процесса в верхних дыхательных путях, детских инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, паротит и др.), ангины. Существенную роль в этиологии заболевания могут играть гипертрофические процессы в полости носа и носовой части глотки (полипы, аденоидные разрастания и т.д.). Реже отит развивается после травмы.

Большое значение в патогенезе острого среднего отита играет снижение местной и общей реактивности организма. Часто начальным фактором заболевания является переохлаждение. Инфекция проникает в среднее ухо в основном через слуховую трубу, поврежденную барабанную перепонку, реже — через рану сосцевидного отростка. Не исключается гематогенный, а также ретроградный путь проникновения инфекции.

После попадания инфекции в среднем ухе развиваются гиперемия слизистой оболочки, отек и инфильтрация ее мелкоклеточными элементами. Вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки появляется экссудат (сначала серозный, а затем гнойный). В воспалительный процесс вовлекается барабанная перепонка. Она становится гиперемированной, отечной, инфильтрированной. Вследствие давления гнойного экссудата и токсического воздействия высоковирулентной инфекции, поражения сосудов (тромбоз) развиваются расстройства кровообращения, часто развиваются некроз и прободение барабанной перепонки, что приводит к гноетечению. При обратном развитии процесса воспалительные изменения постепенно исчезают. После прекращения гноетечения из уха развиваются репаративные процессы. Небольшое перфоративное отверстие в барабанной перепонке закрывается, нормализуется ее цвет, появляются контуры. При больших дефектах барабанной перепонки остается стойкая перфорация.

Выделяют четыре фазы течения острого среднего отита:

· 1-я — первичного развития;

· 2-я — нарастания процесса (эти две фазы могут длиться от 1 до 5 сут);

· 3-я — разрешения (продолжительность фазы от 1 до 2 сут);

· 4-я — обратного развития (от 2 до 3 нед).

Клиника острого воспаления среднего уха зависит от вирулентности микроорганизма, иммунологической реактивности организма, сроков начала и рациональности лечения. Течение заболевания может быть легким, средней тяжести и тяжелым. Деление его на фазы условное. Известно, что легкие формы острого среднего отита проходят бесследно через несколько дней. В тяжелых случаях гноетечение затягивается, процесс переходит на сосцевидный отросток. Иногда сразу развиваются внутричерепные осложнения, чаще всего менингит.

При остром среднем отите выделяют общие и местные симптомы.

В 1-й фазе заболевания наблюдаются повышение температуры тела, слабость, разбитость, снижение аппетита и расстройства сна, головная боль, боль в ухе. Вначале больной ощущает покалывание в ухе, затем появляется поющая, пульсирующая боль, которая иррадиирует в голову с той же стороны. Больной жалуется на ощущение давления, заложенности в ухе. Наблюдается гиперемия барабанной перепонки различной степени выраженности — от расширения сосудов по рукоятке молоточка, гиперемии в области задней складки и по периферии до полной гиперемии ее. Она теряет блеск, становится влажной.

Во 2-й фазе нарастают все описанные выше симптомы и появляются новые. Боль в ухе постоянная, рвущая. Ощущение заложенности сменяется понижением слуха. Шепотная речь воспринимается с трудом, при исследовании камертоном обнаруживают поражение звукопроводящего аппарата.

Барабанная перепонка медно-красного цвета, выпячивается в верхнем отделе либо полностью. В месте наибольшего давления экссудата она приобретает желто-восковый оттенок. Кожа наружного слухового прохода также вовлекается в воспалительный процесс — появляется ее реактивная гиперемия. Развивается реактивный периостит сосцевидного отростка. При пальпации определяется его выраженная болезненность. Могут пальпироваться увеличенные заушные лимфатические узлы.

В 3-й фазе заболевания происходит прободение барабанной перепонки в месте ее наибольшего выпячивания. Улучшается общее состояние больного, снижается температура тела, нормализуется сон, появляется аппетит, исчезают головная боль, боль в ухе и сосцевидном отростке, чувство заложенности и давления в ухе.

Барабанная перепонка гиперемирована, «мясистая», несколько выпячена, определяется пульсирующий рефлекс. В наружном слуховом проходе появляются серозно-гнойные выделения, отмечается мацерация кожи. Гной вначале жидкий, обильный. Постепенно он становится густым, на 5 — 7-е сутки его количество уменьшается, исчезает шум в ухе, улучшается слух.

В 4-й фазе процесс стихает. Барабанная перепонка становится бледно-розовой, опадает. Зияет перфоративное отверстие, исчезают пульсирующий рефлекс и мацерация кожи наружного слухового прохода, появляются опознавательные контуры барабанной перепонки, прекращаются выделения из уха, закрывается перфоративное отверстие и восстанавливается слух.

Диагноз острого среднего отита устанавливают на основании данных анамнеза, осмотра, пальпации, исследования слуха, анализа крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).

Острый средний отит необходимо дифференцировать с наружным отитом, минингитом, экземой, отомикозом, хроническим отитом, опухолью среднего уха.

Лечение. При легком течении острого среднего отита больных лечат амбулаторно. При средней тяжести заболевания и тяжелом его течении могут развиться осложнения: мастоидит, острая нейросенсорная тугоухость, парез лицевого нерва, адгезивный отит и др. В этом случае больных необходимо госпитализировать в ЛОР-отделение.

В 1-й фазе отита показана противовоспалительная терапия. Назначают антибиотики широкого спектра действия в течение 7-10 дней (лучше внутримышечно), а также сульфаниламиды, Десенсибилизирующие, симптоматические препараты: сосудосуживающие (капли в нос), витамины, аэрозольные ингаляции противоотечной смеси и антибиотиков, согревающий полуспиртовой компресс на ухо на ночь, 3 % борный спирт (капли в ухо). рекомендуются физиотерапевтические методы лечения: внутриушной фонофорез карбенициллина или ампициллина с гидрокортизоном (7 — 10 процедур) или СВЧ, УВЧ, облучение синей лампой

Во 2-й фазе отита больных лечат как амбулаторно, так и в условиях стационара. Производят парацентез барабанной перепонки иод общим обезболиванием или местной инфильтрационной анестезией (1 мл 1 % раствора новокаина иисулиновым шприцем вводят в задневерхнюю стенку наружного слухового прохода на границе костного и хрящевого отделов).

Парацентез производят в задненижнем квадранте барабанной перепонки в направлении снизу — вверх. Обязательно берут экссудат из барабанной полости для исследования микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.

При наличии пульсирующего рефлекса также необходимо произвести парацентез (расширить точечное перфоративное отверстие) для улучшения оттока экссудата. Затем проводят описанное выше медикаментозное лечение. Физиотерапевтические методы применяют через 2-3 дня после уменьшения гноетечения.

В целях профилактики спаечного процесса в барабанной полости в 4-й фазе заболевания, особенно при неперфоративном отите, производят продувание слуховой трубы по Политцеру, а при недостаточной эффективности этой манипуляции — катетеризацию с введением в барабанную полость ферментов и гормональных препаратов под контролем состояния функции слуха.

Мастоидит — это воспаление кости сосцевидного отростка, сопровождающееся расплавлением межклеточных перегородок и образованием полостей.

Этиология мастоидита — бактериальная, иногда вирусно-бактериальная.

В типичных случаях мастоидит развивается как осложнение острого среднего гнойного отита на 10-14-е сутки от начала заболевания.

Развитию мастоидита способствуют высокая вирулентность микробов, снижение иммунологической реактивности организма, нерациональное лечение острого среднего отита. По клиническому течению различают типичный, атипичный (латентный) и особые формы мастоидитов. Типичное течение заболевания проявляется общими и местными симптомами. К общим симптомам относят интоксикацию, общую слабость, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела, озноб, головную боль, спонтанную боль в сосцевидном отростке, ощущение пульсации в нем, шум в ухе, изменения в крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; к местным — припухлость, пастозность, гиперемию кожи в области сосцевидного отростка. В типичных случаях также может образоваться свищ в области сосцевидной ямки, что приводит к образованию субпериостального абсцесса. При этом ушная раковина оттопырена, контуры сосцевидного отростка сглажены. Он болезненный при пальпации. При перкуссии обнаруживают притупление. Характерны опущение задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе, инфильтрация барабанной перепонки, медно-красный ее цвет. Контуры перепонки сглажены. Наблюдается ирофузное гноетечение, гной чаще сливко-образный. Слух понижен вследствие нарушения звукопроведения. воспалительный ухо хондроперихондрит отит

В некоторых случаях мастоидит протекает атипично, особенно у лиц пожилого возраста, больных сахарным диабетом. В этом случае местные симптомы не выражены — нет типичных изменений барабанной перепонки, гноетечения, боли при пальпации сосцевидного отростка. Если воспалительный процесс распространяется на пневматизированный скуловой отросток, возникает зигоматицит. При этом появляются припухлость в скуловой области, кпереди от ушной раковины и над ней, а также отек век. Эта форма мастоидита встречается преимущественно у детей. Сквамит — воспаление чешуи височной кости — проявляется припухлостью над ушной раковиной.

Для воспаления пирамиды височной кости (петрозита) характерен классический синдром Градениго — сильная боль в глубине уха, иррадиирующая в глазницу, парез отводящего нерва, гноетечение из уха. При мастоидите Орлеанского гной прорывается через наружную поверхность верхушки сосцевидного отростка. В области верхушки возникает припухлость, которая распространяется книзу, вокруг места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кожа над припухлостью имеет красный цвет. Отмечается болезненность при пальпации верхушки сосцевидного отростка, иногда может быть флюктуация.

При мастоидите Бецольда гной прорывается через внутреннюю поверхность верхушки сосцевидного отростка под кивательную и глубокие мышцы шеи. Он скапливается на боковой поверхности шеи, образуя плотный инфильтрат, болезненный при пальпации, кожа над которым не изменена. Наблюдается вынужденная кривошея, голова больного наклонена в больную сторону. Гной может проникать в заглоточное пространство и средостение.

При мастоидите Муре-Чителли гной прорывается в борозду двубрюшной мышцы (на внутренней поверхности верхушки сосцевидного отростка), образуя глубокий абсцесс в области переднего отдела боковой поверхности шеи, занимающий зачелюстную область и область угла нижней челюсти. Вверху припухлость не доходит до верхушки сосцевидного отростка. Окраска кожи над припухлостью не изменена, пальпация болезненна. Припухлость может появляться в заднем отделе боковой поверхности шеи, кзади от верхушки сосцевидного отростка. Развиваются флебит внутренней яремной вены и ее луковицы, паралич IX, X, XI и XII черепных нервов, лицевого и шейного симпатического нервов. Гной может распространяться по направлению к глотке, образуя заглоточный и окологлоточный абсцесс, и спускаться в средостение. Состояние больных тяжелое, септическое, наблюдается вынужденная кривошея.

Больного с подозрением на мастоидит должен срочно обследовать отоларинголог любого поликлинического отделения. Необходимо сделать общий анализ крови и мочи, рентгенографию сосцевидных отростков по Шюллеру, исследовать слух. На основании данных анамнеза, осмотра, исследования слуха, рентгенологических и лабораторных данных можно диагностировать или заподозрить мастоидит. Для исключения внутричерепных осложнений больных следует проконсультировать у невропатолога и окулиста, срочно госпитализировать в ЛОР-отделение.

В специализированном отделении решается вопрос о дальнейшем лечении больного, которое может быть консервативным или хирургическим. Консервативное лечение проводят в начальной стадии типичного течения мастоидита, а также при отказе от хирургического лечения. Больным производят парацентез при отсутствии гноетечения из уха, внутримышечно назначают антибиотики широкого спектра действия, десенсибилизирующую и дезинтоксикационную терапию.

Безусловными и неотложными показаниями к хирургическому лечению являются:

1. внутричерепные осложнения или даже только угроза таковых;

2. мастоидит, осложненный парезом лицевого нерва, либиринтитом;

3. типичный мастоидит с образованием субпериостального абсцесса, фистулы или без них, зигоматицит;

4. особые формы мастоидита (петрозит, Бецольда, Орлеанского и др.).

Относительными показаниями к оперативному лечению являются:

1. недостаточная эффективность консервативного лечения,

2. боль в сосцевидном отростке неустановленного генеза при подозрении на мастоидит;

3. атипичный (латентный) мастоидит.

Размещено на Allbest.ru

Источник: revolution.allbest.ru