Уратные камни в почках


Повсеместная распространенность мочекаменной болезни в различных ее вариантах объясняется многими факторами.

Уратные камни являются одним из самых распространенных ее видов.

Хорошей новостью является благоприятный прогноз при их своевременной диагностике и лечению без операции.

Общая информация

Распространенность мочекаменной болезни согласно статистике в нашей стране составляет около 20-30%.

Наиболее вероятной причиной такому высокому уровню заболеваемости называют плохое качество питьевой воды и экологической обстановки.

Симптомы этой проблемы крайне неприятны, болезненны, и доставляют больным сильный дискомфорт.

Причины образования

Камни в почках могут появиться по целому ряду причин и, зачастую, определить, что конкретно послужило толчком – невозможно. Их можно условно разделить на 2 вида:

  1. Наследственные – если почти все члены семьи страдают мочекаменной болезнью.
  2. Приобретенные – если провоцирующим фактором стали негативные воздействия извне или пренебрежительное отношение к своему здоровью.

В первом случае можно только тщательно следить за состоянием своего здоровья и вовремя проходить диагностику.

Причины приобретенной мочекаменной болезни можно разделить на:

  1. Внутренние – заболевания ЖКТ, инфекции или дефекты мочевыводящих путей, гормональные изменения, необходимость в ограничении движения на длительное время.
  2. Внешние – некачественная вода с высоким содержанием солей, недостаточное потребление жидкости, неправильное питание с высоким содержанием белка, соли, кислот, неблагоприятная окружающая среда или климат.

На основе всех факторов происходит нарушение водно-солевого или кислотно-щелочного баланса в организме.

Особенности конкрементов

Распространенность среди пациентов именно уратных камней достигает почти 50% от общего числа. По своему внешнему виду – это округлые образования в цветовой гамме от желтого до коричневого, имеющие гладкую поверхность.

Они формируются в разных органах, причем это сильно зависит от возраста: после 45-50 лет они почти всегда обнаруживаются в мочевом пузыре, а у молодых пациентов от 20 до 45 лет – в мочеточнике и почках. Если вовремя не обнаружить этот вид образования, то часто возникают серьезные последствия.

Проявление клинической картины

К сожалению, заболевание обычно очень долго себя никак не проявляет, и симптомы можно заметить только, когда камень достигнет больших размеров и начнется почечная колика. Она проявляется следующим образом:

  • дискомфорт, который изначально начинается в области поясницы, а затем распространяется на низ живота;
  • начинается резкая боль в этой же области, которая не проходит;
  • озноб;
  • тошнота и, возможна, рвота;
  • метеоризм;
  • боль при мочеиспускании, моча может стать мутной, иметь осадок в виде песка, кровь;
  • высокая температура тела – тревожный признак развития воспаления.

Почечная колика начинается, когда образовавшийся конкремент становится препятствием для оттока мочи.

До такой острой фазы уратные камни могут проявлять себя в виде ноющей боли в пояснице и, в некоторых случаях, возникают проблемы с мочеиспусканием.

Специалист по мочекаменной болезни и методы ее диагностики

Поставить правильный диагноз по анамнезу практически невозможно. Изначальным осмотром обычно занимается терапевт, который по показаниям отправляет пациента на лечение к урологу. Диагностика уратных камней включает в себя целый комплекс мероприятий:

  • УЗИ – проводят почти всегда, по результатам можно определить размеры образований и их расположение;
  • расширенный анализ крови и мочи;
  • МРТ или КТ – используют все чаще, благодаря детальной информации;
  • рентген – при котором обязательно введение контраста;
  • урография.

В 2/3 случаев уратные камни обнаруживаются у мужчин, что связано обычно с предпочтениями в пище: они употребляют больше мяса, а фруктов и овощей очень мало. Это приводит к избытку мочевой кислоты, которая и становится причиной отложений.

Тем не менее, женщины, в сравнении с мужчинами, обычно подвержены тяжелым формам болезни, с возникновением крупных коралловидных отложений.

Лечение и растворение

По сравнению с другими видами камней, уратные – неплохо поддаются лечению, а сама терапия отличается от остальных случаев. Всего можно выделить 3 направления лечения: растворение, дробление, оперативное вмешательство:

  1. Растворение уратных конкрементов возможно только в случае, когда болезнь не запущена и вовремя диагностирована. Это составляет примерно 30% от всех случаев, когда ураты еще небольшие. Этот процесс запускается при помощи специальных медицинских препаратов, настоев и отваров народной медицины, соблюдения диеты. Если болезнь находится в начальной стадии, то часто для растворения достаточно обеспечить большой объем жидкости и сдвинуть уровень pH в щелочную сторону – для этого подходит щелочная минеральная вода, растительная и молочная пища.
  2. Дробление – применяется очень часто для больших камней с помощью ультразвука. Его популярность обусловлена отсутствием осложнений и необходимости в реабилитации. Существуют и противопоказания: лишний вес, период беременности, опухоли и т.д.
  3. Оперативное вмешательство применяется крайне редко – если камни очень больших размеров или имеются другие показания.

Поэтому крайне важно определить болезнь на начальной стадии.

Медикаменты и принципы консервативной терапии

Медикаменты, которые применяются в данном случае, обычно направлены на снятие болевых ощущений и изменение pH. Применяются следующие группы:

  • антибиотики – при наличии сопутствующей инфекции;
  • спазмолитики и противовоспалительные – для снятия спазма и купирования острых симптомов;
  • урикостатики – в случаях нарушения пуринового обмена;
  • окись магния – при высоких уровнях в моче оксалатов и уратов.

Могут быть назначены цитратные смеси для дополнительного ощелачивания. Все препараты должны быть назначены лечащим врачом.

Методы народной медицины

Растворить уже образовавшиеся уратные конкременты с помощью только народных средств вряд ли удастся, но в качестве профилактики и сопутствующей терапии они очень эффективны, а именно:

  • для растворения солей мочевой кислоты применяют плоды и листья брусники и земляники, семена укропа, листья березы, полевой хвощ, петрушка;
  • в составе комплексной терапии — тысячелистник, полевой хвощ, шиповника плоды, рыльца кукурузы, листья и плоды брусники, листва березы белой и т.д.;
  • мочегонные и противовоспалительные сборы, имеющие в составе толокнянку, полевой хвощ и бруснику.

Например, можно использовать следующий сбор:

  • цветы бузины черной, каштана, липы – все по 3 части;
  • березовые листья, плоды петрушки и шиповника, кора ивы – все по 2 части.

Для суточного объема необходимо взять 3 ст. ложки смеси и залить 3 стаканами кипятка. Дать настояться в теплом месте в течение 2 часов, можно использовать для этого термос. Разделить весь объем на 4 равные части и принимать 4 раза в день за 30 минут до еды.

За счет мочегонного эффекта эти отвары способны вывести небольшие конкременты и песок. Из продуктов можно особенно выделить арбуз, который насыщает организм влагой, а затем выводит ее.

Считается, что прием арбуза с маленькими кусками черного хлеба лучше всего сочетать с горячей ванной.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство проводится сейчас крайне редко – примерно в 3-5% случаев, так как разработаны альтернативные методы.

Если излечение консервативными методами невозможно, то учитывая состояние больного, проводится операция, в ходе которой уратные камни удаляют, делая небольшой надрез в области поясницы.

Выделяют следующие виды хирургии:

  • уретеролитотрипсия, при котором происходит дробление большого образования на мелкие;
  • уретеролитотомия – полноценная операция по удалению большого камня, при помощи открытого способа.

Чаще всего хирургическому удалению подвергаются коралловидные конкременты.

При этом ткани почки повреждаются минимально. Крайне редко требуется удаление всего органа, тогда вскрывают брюшную полость.

Диетическое питание

Диета выступает как одна из мер по эффективному растворению уратов, а также применяется в профилактических целях. Она предусматривает отказ от:

  • жирного мяса;
  • субпродукты;
  • пиво и алкоголь вообще;
  • газировки с ортофосфорной кислотой в составе – Кока-кола и т.д.;
  • консервированные продукты.

Необходимо значительное сокращение в рационе:

  • бобовых;
  • щавеля, лука, шпината;
  • продукты с какао и шоколад;
  • морепродукты и рыба;
  • поваренную соль;
  • кофе и чай крепкий.

Включить в пищу необходимо:

  • молоко и другую молочную продукцию;
  • фрукты и арбузы;
  • яйца;
  • семечки и орехи;
  • крупа пшеничная и гречневая.

Порции должны быть небольшими и приниматься часто – 5-6 раз в день.

Меню на неделю

На основе выше перечисленных продуктах, выводим приблизительное меню на неделю. Дни и приемы пищи можно чередовать. Вот пример недельной диеты:

Понедельник Завтрак: морковно-капустный салат, ломтик отрубного хлеба и отвар шиповника.Перекус: яйцо вареное, салат из тыквы и моркови, компот.Обед: молочный суп с вермишелью, картофельно-кабачковые оладьи, отвар рябины.Перекус: творог с яблоком.Ужин: вегетарианское рагу, молоко.
Вторник Завтрак: творог, банан, компот.Перекус: салат с болгарским перцем и рукколой, сок.Обед: перловый суп с телятиной, узвар.Перекус: две груши.Ужин: творожная запеканка, чай.
Среда Завтрак: пшенная каша, мультивитаминный сок.Перекус: йогурт с малиной.Обед: щи из свежей капусты, овощной салат, компот.Перекус: кисель, галетное печенье.Ужин: овсянка, тушеные овощи, чай.
Четверг Завтрак: манная каша, две сливы, чай.Перекус: салат из сладкого перца и огурцов, пара кусочков хлеба.Обед: тыквенно-творожная запеканка, отвар боярышника.Перекус: кефир, печеное яблоко.Ужин: отварное нежирное мясо, запеченные овощи (морковь, свекла, картофель).
Пятница Завтрак: фруктовый салат с йогуртом.Перекус: творог со сметаной и медом.Обед: борщ без мяса, морковные биточки, компот.Перекус: кефир, красное яблоко.Ужин: фаршированный перец, блинчики с творогом, молоко.
Суббота Завтрак: гречневая каша, гренки с джемом, фруктовый чай.Перекус: чай с зефиром.Обед: суп-пюре из брокколи, кабачковые блины, компот.Перекус: клубника со сливками, мятный лимонад.Ужин: сырники с фруктами, морс.
Воскресенье Завтрак: сырники, морс.Перекус: черника с нежирными сливками.Обед: лосось с запеченными овощами, кефир.Перекус: сок томатный.Ужин: греческий салат, ряженка.

Также очень помогает диета: стол №7 по Певзнеру при соблюдений предписаний данного питания, можно с легкость вылечить почки и поддерживать организм здоровым.

Возможные осложнения

Осложнения при уратах могут возникнуть, если болезнь не была вовремя диагностирована или лечение было некорректным:

  1. Воспаление в мочевом пузыре, мочеточнике или почке – пиелонефрит. Такое осложнение возникает очень часто, что связано с застойными явлениями мочи и повреждениями слизистой ткани большими конкрементами. Если этот вид воспаления не был излечен, то может развиться паранефрит – воспаление околопочечной клетчатки.
  2. Длительное воспаление может стать причиной более серьезной проблемы – хронической почечной недостаточности. По этой причине, очень важно своевременное лечение, и не запускать развитие недуга.
  3. Острая почечная недостаточность развивается, если отток мочи невозможен из-за закупорки мочеточников с обеих сторон. К счастью, такая ситуация встречается крайне редко.

На фоне воспаления часто происходит развитие коралловых образований в почке.

Профилактические меры

Лучшими профилактическими методами образованию уратных камней можно назвать несложные правила:

  1. Соблюдение питьевого режима – ежедневное употребление не менее 1,5 литров чистой питьевой воды, в некоторых случаях – до 2,5. Это правило эффективно при отсутствии проблем с сердечно-сосудистой системой, отеками и отсутствии почечной недостаточности.
  2. Диета – отказ от жирного, соленого и т.д. в пользу фруктов и овощей.
  3. Активный образ жизни — это залог всего здоровья.

Обычно этого достаточно для предотвращения рецидивов.

Таким образом, соблюдение здорового образа жизни способно значительно уменьшить вероятность появления уратных камней в почках, а своевременная диагностика обеспечивает минимальные потери для здоровья при их лечении.

Источник: UroHelp.guru

Согласно статистике, от 5 до 15% людей страдают образованием уратных камней в почках. 

Нередко почечнокаменная болезнь протекает бессимптомно вплоть до самого тяжелого ее проявления — почечной колики. 

Это неотложное состояние, требующее срочной госпитализации, и чтобы его не допустить, важно знать причины формирования уратных камней, а также особенности лечения и профилактики опасной патологии.

Как образуются уратные камни

Урат калия и урат натрия — это кислые соли мочевой кислоты, которые образуются в результате процессов метаболизма, входят в состав мочи и в небольшой концентрации вреда не приносят.

Когда количество уратов увеличиваются, фильтрующая способность почек снижается, при этом соли мочевой кислоты кристаллизуются и выпадают в осадок. Начинается формирование конкрементов — плотных образований, которые называются мочекислыми или уратными камнями. При обнаружении отложений в почечных лоханках и чашечках пациенту диагностируют почечнокаменную болезнь (нефролитиаз). Если патологический процесс затронул всю мочевыводящую систему, ставят диагноз «мочекаменная болезнь» (уролитиаз).

Даже один раз увидев, как выглядят уратные камни в почках (на фото), вряд ли человек захочет носить в организме этот опасный балласт.

Это округлые, сверху гладкие отложения величиной от 1 — 2 мм до нескольких см, обычно желтовато-коричневого цвета. Структура мочекислых камней достаточно рыхлая, благодаря чему их удается растворять и выводить из организма без хирургического вмешательства.

Отложение уратов: факторы риска

Основной причиной формирования уратных камней в почках становится кислая реакция мочи: если pH < 5,5 есть вероятность уменьшения выделения мочи и отложения солевого осадка.

Главные факторы, способствующие закислению мочи и провоцирующие развитие почечнокаменной болезни:

  • проживание в регионах с сухим жарким климатом, где велик риск частого обезвоживания организма;
  • наличие в питьевой воде высокой концентрации солей жесткости (Ca, Mg);
  • недостаток потребляемой жидкости;
  • гиподинамия (сидячий или малоподвижный образ жизни);
  • неправильное питание, например, чрезмерное употребление животного белка или изнурительное голодание;
  • нарушение кальциевого обмена.

К группе риска относятся люди с наследственной предрасположенностью к образованию уратных камней в почках. Им рекомендуется периодически проверять реакцию мочи с помощью специального прибора — pH-метра или визуальных тест-полосок «Ури-pH». В норме должна быть щелочная реакция (6,0 — 7,0). Если продолжительное время показатель не опускается ниже 5,5 единиц, а образ жизни остается прежним, человек фактически застрахован от формирования мочекислых камней.

Видео по теме

Варианты развития почечнокаменной болезни

Опасность заболевания заключается в его бессимптомном протекании. В лучшем случае патология обнаруживается например, во время профосмотра, это, как правило, происходит на начальной стадии формирования конкрементов. При наличии уратных камней в почках их растворение и диета полностью устраняют прогрессирование заболевания и возможные тяжелые последствия.

Другой случай: незначительные отложения могут образовываться, разрушаться и вымываться самостоятельно, если кислотность мочи компенсируется большим количеством выпиваемой воды (не менее 1,5 л в сутки) и здоровым питанием.

Когда процессы камнеобразования в почках нарушают выработку мочи, а крупные отложения препятствуют ее оттоку, симптомы патологии проявляются внезапно и самым жестоким образом.

Почечная колика и другие симптомы отложения мочекислых камней

Обтурацию, или, проще говоря, закупорку мочевыводящих путей невозможно не почувствовать. Посмотрите, как выглядят крупные уратные камни в почках на фото, и представьте, что один из них перекрывает левый или правый мочеточник.

Полная или частичная обструкция усиливает давление мочи и растягивание стенок полого трубчатого органа, а затем и почки.

Человек испытывает внезапную невыносимую боль в пояснице, обычно справа или слева, в редких случаях опоясывающего характера. При попытках изменить положение тела, встать или лечь никаких изменений не происходит. Боль возникает со стороны спины и отдает в низ живота и пах — это характерные признаки почечной колики. При этом купировать боль невозможно, обычные анальгетики не помогают.

Нарастающей боли могут сопутствовать другие симптомы:

  • вздутие живота;
  • интенсивное газообразование;
  • повышенное потоотделение;
  • тошнота, рвота;
  • озноб и повышение температуры.

Последний симптом может означать развитие воспаления в тканях почки, но в любом случае общая клиническая картина не вызывает сомнений: больному нужна неотложная медицинская помощь.

Если величина камня позволяет ему пройти через мочеточник не повредив стенки, приступ проходит самостоятельно. Однако похожие симптомы наблюдаются при внематочной беременности, разрыве яичника или панкреатите, поэтому очень важно своевременно обратиться к специалисту, который сможет провести дифференциальную диагностику.

Риск осложнений

Как любой патологический процесс, образование уратных камней прогрессирует, и со временем конкремент разрастается по всей почечной лоханке с отростками в каждой чашечке. Развивается более тяжелое заболевание — коралловидный нефролитиаз, когда щадящий метод растворения уже не помогает, и для лечения патологии требуется проведение нефролитотрипсии, а в особо тяжелых случаях — удаление пораженной почки.

Мочекислые отложения нередко провоцируют воспаление почечных канальцев (пиелонефрит), а также развитие острой или хронической почечной недостаточности.

На фоне высокой концентрации мочевой кислоты соли откладываются в суставах и развивается опасное метаболическое заболевание — подагра.

Не стоит дожидаться, когда организм приобретет весь букет осложнений, современные методы диагностики позволяют обнаружить мочекислые отложения в самом начале их образования.

Диагностика уратов

Иногда для обнаружения мочекислых конкрементов достаточно УЗИ, по результатам которого определяется, как выглядят уратные камни в почках: их локализация, форма и размеры. Ультразвук всегда применяют в неотложных случаях, когда нет времени провести комплексное обследование.

В запущенных состояниях, а также при наличии сопутствующих заболеваний внутренних органов требуются дополнительные диагностические мероприятия:

  • экскреторная урография:
  • исследование с использованием рентгеноконтрастных веществ, позволяющее объективно оценить состояние почки и мочеточников;
  • МРТ и КТ почек: высокоинформативные методы исследования, которые обычно назначаются при дифференциальной диагностике;
  • расширенные анализы мочи и крови для подтверждения природы конкрементов.

По результатам диагностики врач-нефролог назначает адекватное лечение уратных камней в почках: медикаментозную терапию, направленную на растворение конкрементов, дробление с помощью ультразвука или оперативное вмешательство.

Растворение мочекислых камней: консервативный метод лечения почечнокаменной болезни

Благодаря пористой структуре уратные конкременты хорошо поддаются растворению. Однако процесс выведения камней из организма не всегда протекает безболезненно, к тому же в ходе обследования у пациента могут выявляться сопутствующие инфекции мочевыводящих путей.

Поэтому в большинстве случаев врач назначает комплексную терапию с использованием нескольких препаратов:

  • камнерастворение: «Блемарен», «Уролесан», «Солимок», «Канефрон»;
  • расширение мочевыводящих путей: «Спазмалгон», «Но-шпа», «Папаверин»;
  • устранение инфекционных и воспалительных процессов: «Амоксиклав», «Нитроксолин», «Клафоран»;
  • снятие болевого синдрома: «Ревалгин», «Кеторол», «Баралгин».

Для предотвращения образования новых отложений важно преобразовать реакцию мочи из кислой в щелочную. Для этого пациенту рекомендуется пить больше жидкости, в том числе щелочные минеральные воды, например, «Боржоми» или кисловодский «Нарзан». И конечно, диета при уратных камнях в почках — важное условие полного выздоровления и профилактики отложения мочекислых солей.

Лечебное питание при почечнокаменной болезни

Правильный рацион позволит не только очистить почки от патологических отложений, но и предотвратит их повторное появление. Основу питания должны составлять следующие продукты:

  • овощи, предпочтительно огурцы, помидоры, тыква, морковь, свекла;
  • фрукты с мочегонным эффектом — яблоки, манго, сушеные абрикосы (курага);
  • ягоды — арбуз, клюква, брусника;
  • крупы — пшено, греча, овсянка;
  • орехи и семечки;
  • молоко, кисломолочные продукты и напитки;
  • макароны и хлебобулочные изделия из муки грубого помола.

Рыбу, жирное мясо и любые мясные бульоны во время лечения лучше исключить. Разумеется, стоит воздержаться от копченостей, солений и алкоголя, сократить употребление чая, кофе и шоколада.

При наличии уратных камней в почках их растворение с помощью лекарств и диеты дает отличные результаты, однако, придерживаясь элементарных правил профилактики, вы сможете избежать рецидива.

Профилактика образования мочекислых конкрементов

Соблюдая питьевой режим, вы избежите проблем, связанных с закислением мочи. Взрослому человеку в день достаточно 1,5 л чистой фильтрованной воды, в жару норма увеличивается до 2,5 л. Важно отметить, что это касается людей, у которых нет серьезных нарушений сердечно-сосудистой деятельности, склонности к образованию отеков и диагностированной почечной недостаточности.

В качестве профилактики периодически пропивают курс травяных настоев, предотвращающих камнеобразование, например:

  • можжевельник;
  • лист брусники;
  • корень солодки и пырея;
  • горец птичий (спорыш);
  • хвощ.

Уратные камни в почках — не приговор, поэтому не обязательно придерживаться строгой диеты, но важно не злоупотреблять алкоголем, соленой и жирной пищей.

Обратите внимание: все вышеперечисленные рекомендации относятся к профилактике и лечению почечнокаменной болезни и одинаково эффективны при уратных камнях в мочевом пузыре (мочекаменная болезнь). Однако заниматься самолечением недопустимо. Назначением лекарственных препаратов и фитотерапии должен заниматься квалифицированный специалист — врач-нефролог.

Источник

Источник: formulazdorovya.com

Диагностика уратных камней

Диагностика уратных конкрементов имеет одну существенную особенность: эти образования не видны на рентгене. Их плотность слишком низкая, из-за чего рентген используется только как первичный метод для дифференциальной диагностики.

Наличие уратных образований определяют с помощью:

  • узи;
  • компьютерной томографии;
  • МРТ;
  • урографии;
  • анализов крови и мочи.

Обычно нет необходимости в проведении все этих исследований. Если образования видны на узи, но незаметны на рентгене, и при этом рН мочи смещен в сторону кислого, предполагают наличие именно уратных камней.

Как лечить камни в почках?

Лечение уратных камней обычно начинается с консервативной терапии, так как их гораздо проще растворить, чем фосфатные и оксалатные образования.

Назначают препараты, которые растворяют камни, обильное питье (соки, травяные отвары, минеральная вода). Необходима и диета, включающая молочные продукты, семечки, фрукты, крупы, продукты, богатые аскорбиновой кислотой.

Но не всегда удается вывести уратные камни исключительно консервативными методами. Более того, в некоторых случаях изменения в рационе противопоказаны из-за наличия других заболеваний (язва желудка, хронический гастрит с повышенной кислотностью, диабет и пр.)

Если камни крупные эффективнее их сначала раздробить, а затем пройти курс консервативного лечения для растворения фрагментов. Если камень застревает в мочеточнике и нарушает отхождение мочи, пациента ждет экстренная операция.

Современная медицина использует малоинвазивные методы дробления камней: дистанционную и контактную литотрипсию.

Профилактика

Профилактические меры по предупреждению образования уратных камней сводятся к устранению факторов риска (включая изменение условий труда, если это негативно влияет на водно-солевой обмен), лечению заболеваний, на фоне которых чаще всего возникают уратные камни, и коррекции питания. Необходимо исключить острую, соленую, копченую пищу, ограничить употребление белковых продуктов, а также кислых фруктов, овощей с большим содержанием кислоты (щавель, шпинат, спаржа, сельдерей).

Источник: lithotripsy.ru

В настоящее время уровень заболеваемости уролитиазом (мочекаменной болезнью) среди населения нашей страны по данным медицинской статистики достигает 20-30%, что специалисты связывают с ухудшением качества питьевой воды и неблагоприятной экологической обстановки в целом. Одним из значимых экзогенных факторов является избыток соединений тяжелых металлов (в частности – свинца), накопление которых в организме неизбежно приводит к различным нарушениям обменных процессов.

Оглавление:
Причины появления камней в почках
Специфические особенности уратных камней в почках
Клиническая картина
Возможные осложнения
Диагностика
Лечение при камнях в почках
— Общие принципы консервативного лечения
— Народное лечение камней в почках
— Диета при камнях в почках
— Лечение уратных камней в почках таблетками
— Хирургическое лечение
7. Профилактика

Причины появления камней в почках

При уролитиазе нередко формируются уратные камни в почках. По частоте возникновения конкременты данного состава занимают следующее место после наиболее распространенных оксалатных образований. Наиболее часто они диагностируются у пациентов молодого и зрелого возраста (от 20 до 50 лет). У пожилых людей и у пациентов детского возраста отложения чаще возникают в мочевом пузыре. Во многих случаях первыми признаками развития заболевания является почечная колика – интенсивные боли.

Уратные камни формируются из солей мочевой кислоты на фоне их повышенной концентрации. К прямым причинам образования конкрементов относится низкий рН (кислая реакция) мочи и замедление ее образования.

Обратите внимание: сейчас есть возможность своевременно выявлять повышенную вероятность развития патологии, регулярно определяя реакцию мочи за час до приема пищи посредством тест-полосок.

Соединения мочевой кислоты (ураты) являются производными нормального метаболизма белковых соединений, поэтому они в определенном количестве присутствуют в организме всегда, и полностью избавиться от них не представляется возможным. Предупредить образование уратных камней и песка в почках можно, употребляя в пищу продукты, сдвигающие рН мочи в щелочную сторону.

Важно: в норме моча имеет щелочную реакцию (6,0-7,0). При уровне рН выше 5,5 (нейтральный показатель) вероятность образования уратов невысока.

Если образование мочи протекает с недостаточной скоростью, то ее концентрация и процент содержания в ней уратов повышаются. В итоге, соли выпадают в осадок, постепенно формируя плотное образование. В таких ситуациях степень закисления мочи можно уменьшить, потребляя большое количество жидкости (не менее полутора литров в сутки, а в жаркую погоду – не менее двух).

К числу предрасполагающих к образованию уратных отложений факторов относятся:

  • гиподинамия (малоподвижный образ жизни);
  • голодание;
  • употребление некоторых анальгетиков в дозировках, превышающих рекомендованные;
  • недостаток витаминов группы В;
  • нерациональное питание (в частности – потребление животного белка в больших количествах).

Обратите внимание: гиподинамия приводит к нарушению различных обменных процессов, в частности – метаболизма фосфора и кальция.

Специфические особенности уратных камней в почках

Уратные отложения, как правило, имеют округлую и гладкую форму. Размеры конкрементов могут варьировать от 1-2 мм до нескольких сантиметров. Для уратов характерна желто-коричневая окраска и довольно рыхлая структура.

Клиническая картина

Уратные камни могут длительное время не давать о себе знать. Симптоматика в большинстве случаев развивается неожиданно.

У больного развивается почечная колика с характерными признаками:

  • интенсивные болевые ощущения в поясничной области (как правило – односторонние, со стороны пораженного органа, но не исключены и «опоясывающие»);
  • боль «отдает» в абдоминальную область (живот), мочевой пузырь и гениталии;
  • болевой синдром практически невозможно снять;
  • у пациента появляется озноб;
  • изменение позы не приносит облегчения;
  • в ряде случаев имеют место диспепсические расстройства (тошнота, рвота).

Важно: гипертермия (повышение общей температуры тела) на фоне колики с высокой долей вероятности свидетельствует о развитии острого воспалительного процесса в тканях почки.

Причиной почечной колики является обтурация (закупорка) мочевыводящих путей камнем, что препятствует отхождению мочи.

Одним из возможных симптомов может являться макрогематурия, т. е. присутствие в моче крови.

Возможные осложнения

Прогрессирование патологического процесса может привести к преобразованию отложений в т. н. коралловидные камни, заполняющие значительный объем почки.

Как следствие возможно развитие острого воспалительного процесса в почечной лоханке (пиелонефрита) и почечной недостаточности.

Диагностика

Уратные камни чаще обнаруживаются у пациентов мужского пола. Это связано с тем, что многие мужчины отдают предпочтение мясным продуктам, а фруктов, овощей и молочных продуктов потребляют сравнительно мало.

Избыток мочевой кислоты не только ведет к образованию уратов, но и становится причиной подагры (развивается при отложении солей мочевой кислоты в области суставов). Заболеваемость подагрой также выше среди мужчин. 

Обратите внимание: у женщин чаще встречаются тяжелые формы уратного нефролитиаза – коралловидные образования большого размера.

Для выявления характера патологии обычно недостаточно данных анамнеза.

Диагностика уратных камней включает:

  • общий анализ крови;
  • глубокое лабораторное исследование мочи пациента;
  • проведение обзорной и экскреторной урографии;
  • УЗИ почек;
  • спиральную КТ (компьютерную томографию);
  • МРТ (магнитно-резонансную томографию);
  • контрастную рентгеноскопию.

Обратите внимание: обычное рентгенологическое исследование в большинстве случаев малоинформативно.

При постановке диагноза и последующем выборе тактики лечения необходимо принимать во внимание наличие сопутствующих заболеваний, таких, как:

  • ишемическая болезнь сердца;
  • сахарный диабет;
  • ожирение;
  • гипертоническая болезнь;
  • подагра.

Лечение при камнях в почках

Терапия при уратных отложениях отличается от процесса лечения при других разновидностях камней.

Общие принципы консервативного лечения

Одной из специфических особенностей уратов является их сравнительно легкое растворение, поэтому в большинстве случаев консервативные меры позволяют добиться положительного эффекта.

Растворение уратных камней в почках предполагает потребление больших объемов жидкости с целью сдвига ее рН в щелочную сторону. Помимо этого пациенту показана диета, при которой в рацион должно входить большое количество молочной и растительной пищи (такие продукты способствуют ощелачиванию мочи). Показаны щелочные минеральные воды.

Народное лечение камней в почках

Народная медицина рекомендует фитопрепараты с диуретическим эффектом и настои лекарственных трав, оказывающих противовоспалительное воздействие.

К мочегонным травам относятся в частности хвощ полевой и толокнянка. Эффективным диуретиком также является отвар из листьев брусники.

Диета при камнях в почках

Соблюдение особой диеты рассматривается как один из основных способов растворения уратных камней в почках и мочеточнике.

Продукты и напитки, которые следует исключить из рациона:

  • жирная свинина и говядина;
  • животные продукты, богатые пуриновыми основаниями (печень, почки, телятина);
  • рыбные и мясные бульоны;
  • субпродукты;
  • консервы;
  • красное вино;
  • пиво.

Продукты, потребление которых целесообразно сократить:

  • бобовые культуры (фасоль, горох, чечевица);
  • хлебобулочные изделия (особенно – из высших сортов пшеницы);
  • шпинат;
  • щавель;
  • лук;
  • овсяная крупа;
  • рыба и морепродукты;
  • специи;
  • шоколад и какао;
  • кофе;
  • крепкий чай.

Важно: больным рекомендуется также снизить потребление поваренной соли.

Продукты питания, которые обязательно должны входить в рацион для удаления уратных камней из почек:

  • яйца;
  • молоко и кисломолочные напитки;
  • творог;
  • сыр;
  • макаронные изделия;
  • орехи;
  • любые фрукты;
  • семечки;
  • пшеничная и гречневая крупа;
  • продукты, богатые аскорбиновой кислотой (лимон, шиповник и т. д.);
  • арбузы.

Обратите внимание: для лечения и профилактики показано дробное питание, предполагающее прием пищи небольшими порциями 5-6 раз в день.

Лечение уратных камней в почках таблетками

Острые симптомы позволяют уменьшить спазмолитики и противовоспалительные препараты. Спазмолитические препараты расслабляют гладкую мускулатуру мочевыводящих путей, сто способствует уменьшению обтурации протока и ускорению выведения камней и песка естественным путем.

Если выявлены нарушения пуринового обмена, назначаются препараты из группы урикостатиков (Аллопуринол). Присутствие в моче высоких концентраций уратов и оксалатов является показанием для применения окиси магния, а если имеет место высокое содержание солей кальция, то назначается Гипотиазид (стандартные дозировки).

Пациентам показан прием т. н. «цитратных смесей» для ощелачивания мочи и поддержания ее рН в диапазоне значений от 6,2 до 6,8.

Хирургическое лечение

Для удаления камней из почек операция может являться вынужденной мерой, к которой прибегают в 3-5% случаев. Хирургическое вмешательство необходимо, если имеют место крупные коралловидные образования. Дробление камней в почках ультразвуком и лазером (литотрипсии) также используют сравнительно редко.

При уратных камнях почек, размер которых не превышает 2,5 см, с успехом используется малоинвазивная дистанционная литотрипсия, позволяющая разрушить конкремент.

Профилактика

Мало знать как вывести камни из почек; нужно хорошо себе представлять, каким образом предупредить рецидив заболевания. Повторное формирование уратных конкрементов позволяет предотвратить соблюдение питьевого режима. Для нормального течения обменных процессов взрослому человеку в день необходимо выпивать не менее полутора литров жидкости (желательно – чистой воды). Однако, для ускорения выведения токсичных продуктов метаболизма, т. е. очищения организма от шлаков нужно порядка двух с половиной литров.

Обратите внимание: много жидкости пить можно и нужно, если только нет диагностированной почечной недостаточности (острой или хронической формы), склонности к появлению отеков и проблем со стороны сердечно-сосудистой системы.

В жаркое время года лучше проводить «промывание организма» в относительно прохладные утренние и вечерние часы. В этом случае большая часть жидкости будет выводиться через мочевыделительную систему, а не потовыми железами.

Кроме того, целесообразно сократить потребление жирного, острого, жареного и соленого. Острых продуктов также рекомендуется избегать. Следует отдавать предпочтение напиткам со щелочной реакцией (минеральным водам), а потребление газировок, в состав которых входит, например, ортофосфорная кислота («Кока-Кола» и др.) нужно свести к минимуму.

Конев Александр, терапевт

42,725 просмотров всего, 3 просмотров сегодня

Источник: okeydoc.ru

Уратные камни в почках представляют собой твёрдые образования солей мочевой кислоты величиной от одного миллиметра до нескольких сантиметров. По статистике заболеванию подвержены люди в возрасте от 20 до 55 лет.

Чтобы не допустить усугубления уже имеющегося заболевания, кроме медикаментозного лечения необходимо придерживаться специальной диеты. Это поможет снизить дозировку лекарств, уменьшить камни в почках и вывести их наружу.

Как образуются?

Входящие в состав мочи урат натрия и урат калия в умеренной концентрации не несут вреда организму. Но при увеличении их количества, нарушаются функции почек и они полноценно не справляются со своей задачей выводить из организма водорастворимые вещества и воду. В результате соли мочевой кислоты затвердевают и выпадают в осадок. Он и служит основой для формирования конкрементов – уратных камней. Если отложения обнаружены в почечных чашечках и лоханках, пациенту ставится диагноз – нефролитиаз. При патологическом процессе в мочевыводящей системе речь идёт о уролитиазе – «мочекаменной болезни».

Причин возникновения камней в почках достаточно. К ним относятся:

  • плохая экология;
  • нарушения в обмене веществ;
  • дефицит витаминов группы В;
  • голодание или жёсткая диета;
  • задержка мочи из-за болезни;
  • избыток соли и жира в рационе;
  • недостаточное потребление жидкости;
  • малоподвижный образ жизни (гиподинамия);
  • повышенная жёсткость употребляемой воды;
  • чрезмерное употребление антибиотиков, антацидных препаратов и глюкокортикоидов.

В группу риска входят люди имеющие наследственную предрасположенность к образованию уратных камней. Им необходимо чаще обследоваться и регулярно следить за показателями pH в моче. В норме щелочная реакция должна составлять 5,5 единиц. Женщины страдают от данной патологии реже мужчин. В их случае нарушения могут быть связаны с изменением гормонального фона или чрезмерным увлечением строгими диетами.

Важно! Мочекаменная болезнь может протекать бессимптомно и внезапно заявить о себе почечными коликами. В такой ситуации необходима срочная госпитализация для оказания квалифицированной медицинской помощи.

Питание для растворения уратов в почках

Поскольку одной из причин образования камней в почках является некачественное питание, следует обратить особое внимание на этот аспект своей жизни.

Строгая диета является важным условием для выздоровления, особенно если речь идёт о камнях небольшого размера. С её помощью можно добиться нормализации солевого обмена и восстановить правильную работу эндокринных желёз.

Чтобы очистка от уратов происходила эффективно необходимо выполнить следующие условия:

  • добиться большего ощелачивания мочи;
  • повысить количество потребляемой воды;
  • сократить продукты, влияющие на количество уратов.

Получить такой результат будет несложно, если регулярно придерживаться следующих принципов в питании:

  1. Исключить холодные блюда и напитки.
  2. Увеличить количество приёмов пищи до 4 — 5 раз в день (питаться небольшими порциями).
  3. Обращать внимание на калорийность продуктов. Суточная норма не должна превышать 2020 килокалорий.
  4. В приоритете должна быть пища богатая углеводами. Белки употреблять в количестве не более 70-80 грамм в сутки.
  5. Можно устраивать молочные, фруктовые или овощные разгрузочные дни – это особенно важно если имеется избыточный вес.

Разрешенная пища

При составлении меню специалисты рекомендуют брать за основу лечебную диету № 6 по Певзнеру. Она была разработана советскими учёными и имеет массу положительных отзывов от больных. Такой рацион помогает восстановить белковый обмен, предупредить дальнейшее увеличение камней в размерах и добиться ощелачивания урины, а также эффективно ускоряет выведение камней, снижает агрессивность солей калия и натрия, устраняет раздражение и воспаление выделительной системы.

Для информации! Диета составлена с учётом того, чтобы организм получал все необходимые витамины и микроэлементы. Ограничения относятся к употреблению соли – её количество необходимо снизить до 2 грамм в сутки или полностью исключить. Предпочтения отдают крупам, овощам, лёгким кисломолочным блюдам. Для утоления жажды хорошо подойдут отвар шиповника или кисель.

Кроме разнообразных напитков, медики рекомендуют в больших количествах пить чистую воду. Она помогает уменьшить концентрацию ионов в моче, которые влияют на камнеобразование. В зависимости от массы тела требуется от 1,5 до 2,5 л воды каждый день.

Какие продукты надо исключить?

Диета № 6 также включает в себя ряд запрещённых продуктов. Среди них субпродукты, а также ягоды и овощи с высоким содержанием щавелевой кислоты.

Также нежелательны: виноград, крыжовник, смородина, кислые яблоки, гранаты, абрикос, клюква, слива.

Среди овощей, оказавшихся под запретом — редис, щавель, петрушка, шпинат, репа, редька, листья салата, зелёный лук. Мясо и рыба только в отварном виде. Следует забыть и о некоторых десертах. Под запретом оказались пирожные, торты, шоколад и изделия из какао, вафли.

Употребление этих продуктов ведёт к перенасыщению тканей кислыми солями и отложению их в почках.

Таблица

Продукты разрешенные к употреблению

 

Продукты запрещённые к употреблению

Овощные и молочные супы Первые блюда на мясном бульоне, грибные супы Крупы: овсянка, гречка, рис, пшено Мясо, рыба жареные Макаронные изделия Копчёности (колбаса, окорока, сало), холодец Яичный белок (или 1 желток в день) Полуфабрикаты, консервы Овощи: картофель, цветная и белокочанная капуста, кабачки, брокколи, огурцы, свёкла, морковь, перец сладкий Желудочки, сердце, почки, печень Мясо (курица, кролик), рыба отварная Грибы, бобовые, фасоль, орехи Выпечка бездрожжевая Соления, консервы Мёд Приправы, соусы, кетчуп, горчица, майонез Варенье, пастила, мармелад Сдоба Фрукты и ягоды: бананы, арбуз, дыня, клубника, персик, малина, яблоки, вишня, чернослив, инжир Чёрный кофе, крепкий чай Кисель, компот, свежевыжатый апельсиновый сок, некрепкий чай Спиртные напитки

Меню

Несмотря на строгие ограничения, питаться по-прежнему можно вкусно и разнообразно. Так выглядит примерное меню на неделю при уратных камнях в почках:

Понедельник

На завтрак:

Овсяная каша с фруктами. Чай или компот

На второй завтрак:

Кисель, сладкие сухари

На обед:

Овощной суп, макароны с отварным куриным мясом, компот из сухофруктов

На полдник:

Банан, йогурт питьевой

На ужин:

Запеканка с творогом, ряженка

Вторник

На завтрак:

Винегрет, 1 яичный белок, хлеб с маслом, чай

На второй завтрак:

Овсяные хлопья на молоке с мёдом

На обед:

Суп с лапшой, картофельное пюре с кусочком отварной рыбы, компот

На полдник:

Печенье «Мария», молочный или фруктовый кисель

На ужин:

Овощная запеканка с тыквой или тыквенные оладьи, сок

Среда

На завтрак:

Блины с творогом, стакан кефира

На второй завтрак:

Рисовая каша на молоке, чай

На обед:

Отварное мясо кролика, овощной салат, компот или сок

На полдник:

Выпечка бездрожжевая, настой шиповника

На ужин:

Рулет с овощами, чай с лимоном

Четверг

На завтрак:

Рисовая каша на молоке

На второй завтрак:

Печёные яблоки, фруктовый кисель

На обед:

Окрошка диетическая, овощные котлеты

На полдник:

Тыквенный смузи, пастила

На ужин:

Рис с яблоками и черносливом

Пятница

На завтрак:

Пшённая каша на воде или на молоке

На второй завтрак:

Бутерброд с сыром, чай

На обед:

Овощной суп-пюре, салат с капустой и огурцом

На полдник:

Овсяное печенье, компот

На ужин:

Овощное рагу, некрепкий чай

Любую жидкость лучше употреблять между приёмами пищи. Пить рекомендуется за полчаса – час до еды. После необходимо подождать от 30 минут до двух часов. Чем плотнее был приём пищи, тем больше интервал.

Можно ли кушать мандарины?

Некоторые медики подтверждают, что мандарины могут быть эффективны в борьбе с мочекаменной болезнью. Они содержат в себе вещество, обладающее противоотёчным и противозастойным свойством. Благодаря этому и происходит вымывание из почек песка и мелких камней. В течении семи дней нужно съедать по 1 кг мандарин. Затем 7 дней перерыв, и снова повторить. Данный метод категорически запрещён людям, имеющим проблемы с желудочно-кишечным трактом.

Полезное видео

Предлагаем посмотреть популярное видео по теме:

Уратные камни в почках хорошо поддаются лечению без оперативного вмешательства. Своевременное обращение к врачу, медикаментозная терапия и соблюдение правил здорового питания помогут вернуть здоровье и хорошее самочувствие. Соблюдение диеты также служит хорошей профилактикой повторного появления камней.

Источник: pitanie.plus

Уратные камни – образования, легче всего поддающиеся растворению с помощью медикаментозной терапии. Соли мочевой кислоты, из которых они состоят, эффективно растворяются при помощи препаратов литолитической терапии.

Содержание:

  • Как выявить уратные камни?
  • Роль pH мочи в растворении уратных камней
  • Растворение уратных камней обычной водой
  • Растворит ли лимонный или клюквенный сок уратные камни?
  • Безопасно ли пить мочегонные травы?
  • Песка в почках не бывает
  • Диета при уратных камнях в почках

Как выявить уратные камни?

Рентгеновское исследование не в состоянии диагностировать уратные камни из-за невысокой плотности, но на УЗИ они хорошо различимы. Определить состав образования можно, исследовав его после операционного удаления или самостоятельного выхода из мочевыводящих путей. Определить состав камня, находящегося в организме, можно при помощи диагностических методов. Если pH мочи отклоняется от нормы в сторону кислотности, скорее всего, это уратный камень. Определяют точную плотность образования с помощью компьютерной томографии.

Но и КТ проводить не нужно, если имеются следующие признаки:

  • На УЗИ камень виден;

  • На рентгене уратный камень не определяется;

  • Исследования мочи обнаружили смещение pH в сторону кислой реакции.

При совпадении этих признаков стоит попробовать растворить камень. Чаще всего такие образования возникают у пациентов с нарушениями пуринового обмена. По этой причине, при подозрении на наличие мочекаменную болезнь, следует провести исследование уровня мочевой кислоты в крови.

Роль pH мочи в растворении уратных камней

Для растворения уратов назначают щелочное питье, повышающее уровень кислотно-щелочного баланса. Цитратные препараты предназначены для преобразования мочи из кислой в слабокислую или щелочную. Растворение уратных камней при помощи лекарственной терапии занимает от 2 месяцев до полугода.

Чтобы ускорить этот процесс, применяется следующая тактика – предварительное дистанционное или контактное эндоскопическое дробление какмней размером более 2 см, и последующее растворение оставшихся мелких фрагментов. Лечение сопровождается обильным питьем и соблюдением специальной диеты.

Чаще всего за медицинской помощью пациенты обращаются тогда, когда камень стронулся с места своего образования и передвигается из почки по мочевыводящим путям. Передвижения сопровождаются острой болью из-за почечной колики, и появлением обструктивного пиелонефрита. Поскольку на длительный процесс растворения крупного камня уже нет времени, камень удаляют любым доступным методом, а оставшиеся образования потом растворяют.

Растворение уратных камней обычной водой

При повышенном объеме употребляемой жидкости pH мочи сдвигается в сторону снижения кислотности. В результате этого снижается концентрация солей, и растворяются небольшие уратные образования. Если камень имеет смешанный состав, или постоянный повышенный уровень pH мочи сохранить не удается принимаемыми цитратными препаратами, то дальнейшее их применение не имеет смысла. Если лечение дает результат, то следует использовать цитратные смеси и дальше, но под руководством уролога или нефролога, так как препараты для растворения камней имеют выраженные побочные действия.

Отметим важный факт, что ощелачивание мочи достоверно растворяет только мочекислые образования. Хотя и есть возможность с помощью цитратных смесей растворять оксалатные образования, на практике это не так эффективно. Как правило, цитратные препараты принимают для профилактики, уже после дробления кальций-оксалатных камней в почках.

Растворит ли лимонный или клюквенный сок уратные камни?

Нет, эти средства не способны растворять камни, лимонная кислота лишь минимизирует всасывание кальция в ЖКТ. Злоупотребление подобными рекомендациями может привести к желудочным кровотечениям и другим негативным последствиям вплоть до язвы желудка.

Безопасно ли пить мочегонные травы?

Бесконтрольный прием почечных чаев приводит к опасным последствиям. Камень, находящийся в почке, под их действием может тронуться в самый неподходящий момент. В результате развивается острый воспалительный процесс, больной испытывает острые боли при почечной колике.

Песка в почках не бывает

Диагноз «мочекаменная болезнь» больному ставят при следующих условиях:

  • Размер камня более 0,5 см;

  • Он имеет плотную структуру;

  • Через камень не проходит ультразвук (имеется акустическая дорожка).

В медицинской практике не ставят диагноз «песок в почках». То, что на УЗИ принимают за «песчинки», — это инкрустированные сосочки почек, сосуды или уплотненная клетчатка. Не стоит пить мочегонные средства при первом же подозрении на «песок в почках».  Следует раз в 6 с месяцев делать УЗИ, определяя динамику изменений почечной структуры и находящихся в ней посторонних образований. Если не отмечается никакого роста камней, скорее всего, это индивидуальные особенности строения почки.

Диета при уратных камнях в почках

Диетическое питание – важный компонент лечения мочекаменной болезни. Она назначается с учетом общего состояния пациента, наличия у него соматических заболеваний. Так, например, при сердечнососудистых расстройствах требуется ограничение количества поступающей в организм жидкости. Пациенты, страдающие от сахарного диабета, должны корректировать рекомендуемый рацион в соответствии со своими потребностями.

Нужно сохранять баланс веществ, нужных организму для нормального функционирования, и не применять диету в течение длительного времени. В противном случае, начнут образовываться камни другого состава.

Основные принципы диеты при наличии уратных камней:

  • Ограничение продуктов, провоцирующих мочекаменную болезнь;

  • Использование продуктов, влияющих на изменение реакции мочи;

  • Увеличение объема употребляемой жидкости для выведения осадка солей.

Для лечебного воздействия рекомендуются продукты с минимумом пуринов: хлеб, блюда из овощей, фруктов (за исключением запрещенных к употреблению культур), молочных продуктов, орехов, ягод, круп. Допускаются блюда из нежирных сотов мяса и рыбы в отварном виде, 1 яйцо в день, использование сливочного или топленого масла.

Запрещенные продукты:

  • Мясные субпродукты;

  • Бобовые культуры, арахис;

  • Овощи: цветная капуста, щавель, шпинат;

  • Фрукты: малина, инжир, клюква;

  • Грибы;

  • Хрен и горчица в качестве приправы;

  • Сдобная выпечка;

  • Кофе, какао, горячий шоколад;

  • Тугоплавкие жиры: говяжий, бараний, кулинарный;

  • Консервы;

  • Соленые и острые сыры;

  • Колбасные изделия.

С выздоровлением больного рацион постепенно корректируется, возвращаясь к привычному уровню.

Автор статьи: Лебедев Андрей Сергеевич | Врач-уролог

Образование: Диплом по специальности «Андрология» получен после прохождения ординатуры на кафедре эндоскопической урологии РМАПО в урологическом центре ЦКБ №1 ОАО РЖД (2007 г.). Здесь же была пройдена аспирантура к 2020 г.

Другие врачи

Источник: www.ayzdorov.ru