Травма мочеточников


Повреждение мочеточников в акушерской-гинекологической практике

Осложнение оперативных вмешательств на брюшной полости и органах малого таза травмой мочеточника достаточно неприятное явление.

Большинство опытных акушеров-гинекологов на практике сталкивались с повреждением мочеточника той или иной степени, причем в большинстве случаев последнее диагностировалось в послеоперационном периоде. Наибольший риск имеется при радикальных, расширенных операциях по поводу злокачественных заболеваний шейки матки. По данным различных авторов, ятрогенная травма мочеточника при операциях по удалению матки по поводу новообразований и/или по поводу воспалительных заболеваний колеблется от 0,5 до 46% и от 0,1 до 17% случаев, соответственно.

Кроме больших онкогинекологических операций, риск повреждения имеется в следующих случаях:

  • Наложение акушерских щипцов.
  • Краниотомия.
  • Кесарево сечение при рассечении шейки матки в нижнем сегменте в поперечном направлении, и при экстирпации матки по поводу профузного кровотечения после кесарева сечения.
  • Во время прерывания беременности.
  • Операции на влагалище и матке, особенно при радикальных операциях по поводу рака шейки матки.
  • Удаление интралигаментарных опухолей.
  • При гистерэктомии влагалищным доступом.
  • Описаны случаи спонтанного некроза дистального отдела мочеточника вследствие очень плотного прилегания головки плода к костям таза.

Способствуют повреждениям нарушение топографоанатомических взаимоотношений мочевых и половых органов при их выпадении, изменение топографических соотношений, обусловленных опухолевыми и воспалительными процессами, при которых широкие связки матки инфильтрируются, укорачиваются и в процесс вовлекаются мочеточники. Поэтому оперирующий хирург обязан досконально знать не только анатомию, но и изменения мочевых путей при различных патологических процессах, без чего нельзя рассчитывать на уменьшение числа вышеуказанных осложнений.
Общность эмбриогенеза обуславливает тесные анатомические связи между мочевыми и женскими половыми органами, что приводит к высокой вероятности повреждения мочевого пузыря и мочеточников во время акушерских и гинекологических операций
. Мочеточники пересекают общие подвздошные сосуды вблизи их разветвления, а затем направляются вдоль тазовой стенки к мочевому пузырю. В этих местах мочеточники расположены у оснований широких связок матки, позади яичников и маточных труб, затем проходят под сосудами матки и отстоят от шейки матки на 1,5-2 см. Вначале они располагаются параллельно маточным артериям, затем пересекают их и направляются кпереди и кверху между листками широких связок. На небольшом протяжении мочеточники лежат на передней стенке влагалища. На всем протяжении тазовый отдел мочеточников окружен фасциальным футляром и клетчаткой.

Мочеточники относительно более фиксированы в полости малого таза, особенно дистальнее внутренней подвздошной артерии. В тазовом отделе мочеточники могут смещаться латерально (фибромиома матки), или медиально. В акушерской практике повреждается преимущественно юкставезикальный и интрамуральный отделы, в гинекологической – тазовый отдел мочеточника. И если повреждение мочевого пузыря, как правило, распознается интраоперационно, относительно легко корригируется и не требует повторных реконструктивных операций, то повреждения мочеточников далеко не всегда своевременно диагностируются, в связи с чем восстановление здоровья женщины затягивается на длительное время, требует повторных оперативных вмешательств и в ряде случаев может привести к потере почки. У этих больных велика вероятность развития уросепсиса. Каждый гинеколог знает об этой опасности, но не всегда перед акушерской или гинекологической операцией врач оценивает состояние мочевой системы.

Около 30% повреждений мочеточников диагностируются интраоперационно, что позволяет сразу провести хирургическую коррекцию. В данном случае несколько удлиняется послеоперационный период, что вызвано необходимостью контроля урологом восстановления проходимости мочеточника, но повторных операций, как правило, не требуется.

Интраоперационными признаками повреждения являются:

  1. Заполнение раны мочой. В сомнительных случаях выполняется индигокарминовая проба (введение 5 мл 4% раствора индигокармина). Появление синего красителя в ране подтверждает факт повреждения и помогает установить его локализацию.
  2. Интраоперационное расширение мочеточника выше места операции. В данном случае требуется ревизия и визуализация мочеточника до мочевого пузыря с целью определения причины обструкции.

Основная задача врача при острой травме мочеточника сохранить почку. Обнаружение повреждения во время операции диктует необходимость следующих вариантов интраоперационной реконструкции: При полном пересечении мочеточника — наложение уретеро-уретеро или уретеронеоцистоанастомоза. Операция показана при ранении мочеточника в верхнем тазовом отделе: у верхней части широкой связки матки, в месте перекреста с подвздошными сосудами. Это несложная операция и в большинстве случаев обеспечивает нормальную функцию мочеточника. Основные моменты этой операции следующие: концы мочеточников срезают косо, что обеспечивает большую площадь анастомоза и уменьшает возможность последующего образования стриктуры. Их сближение производят без натяжения. Анастомоз лучше выполнять на тонком катетере, который оставляют на 7–8 сут. Катетер способствует формированию анастомоза и обеспечивает отток мочи из — почки. Через 2-3 недели после пластической операции восстанавливаются нормальные сокращения мочеточника. При соединении концов мочеточников следует предпочесть атравматические иглы с хромированным кетгутом № 3/0 или № 4/0 и швы, не захватывающие слизистую оболочку. Операцией выбора при травме интрамурального или юкставезикального отдела мочеточника является уретероцистоанастомоз. Уретероцистоанастомоз анатомически и физиологически вполне обоснован, так как эпителиальный покров мочеточника и мочевого пузыря сходен по строению. Выполняют эту операцию в основном трансабдоминальным, реже трансвагинальным доступом.

Независимо, каким доступом выполняют операцию, основное условие – это создание прочного, хорошо функционирующего анастомоза между мочеточником и мочевым пузырем. Для этой цели свободный конец мочеточника должен сохранять хорошее кровоснабжение, а имплантировать его следует в основание мочевого пузыря. Такая возможность представляется после частичной экстраперитонизации мочевого пузыря. На переднюю стенку мочевого пузыря накладывают две провизорные лигатуры и между ними рассекают стенку лучше в поперечном направлении. Затем с помощью тонкого инструмента непосредственно над треугольником Льето делают подслизистый туннель, куда втягивают почечный конец мочеточника. Предложено несколько десятков различных методов соединения мочеточника с мочевым пузырем. Наиболее удачные способы предложили Фритч (1916), Н.А. Лопаткин (1968) и др. Более эффективные результаты получают, когда мочеточники проводят в мочевой пузырь через подслизистый туннель. Уретероцистоанастомоз имеет значительные преимущества по сравнению с другими пластическими операциями. Он восстанавливает целость травмированного мочеточника и создает новое функционирующее соустье его с мочевым пузырем.

Операция Боари (Демеля, Грегуара). При поражениях тазового отдела мочеточника, когда невозможно осуществить прямую реимплантацию в мочевой пузырь, а равно и уретеро-уретероанастомоз, тогда применяют операцию Боари. Предложили ее в конце XIX столетия Van Hook (1893) и Boari (1894). Однако долгие годы она не находила клинического применения. В литературе имеются только несколько сообщений о применении этой операции при острой травме мочеточника, но зато в плановой хирургии ее применяют довольно часто.

Уретерокутанеостомия. Показания к ней возникают в случаях острой травмы мочеточника, когда состояние больной тяжелое или бригада хирургов не готова выполнить реконструктивную операцию. Эта операция технически очень проста и для ее выполнения не требуется много времени. Почечный отрезок мочеточника вшивают в кожу подвздошно-паховой области, причем свободный его конец должен выстоять на 2-2,5 см над поверхностью кожи. Эта техническая деталь облегчает уход за оперированными больными в дальнейшем. Разумеется, показания к паллиативным операциям отведения мочи в настоящее время значительно сужены. И все-таки они имеют несомненное преимущество перед нефрэктомией, так как позволяют со временем выполнить пластические операции на мочеточнике и сохранить функционирующую почку. При проколе мочеточника иглой к поврежденному отделу подводят мягкую резиновую трубку. Противоположный ее конец через кожную контрапертуру выводят наружу. Ее удаляют через 3-4 дня после прекращения выделения по ней мочи.

При неполном рассечении стенки мочеточника, на нее накладывают несколько тонких кетгутовых нитей и подводят резиновую трубку, которая не должна соприкасаться со швами. Ее выводят через кожную контрапертуру наружу и удаляют после восстановления пассажа мочи естественным путем. Оставление операционной раны без дренирования может привести к развитию мочевых затеков с последующим образованием мочеточниковой фистулы или мочевого перитонита. Таким образом, прокол или пристеночное ранение мочеточника не требуют реконструктивных операций. Достаточно ушить дефект мочеточника тонким кетгутом, но обязательно надо дренировать забрюшинное пространство, чтобы предупредить развитие мочевого перитонита или флегмоны.

При обнаружении перевязки мочеточника или сдавления зажимом – снятие лигатуры и при необходимости – катетеризация. При массивном кровотечении мочеточник часто перевязывают вместе с маточными артериями. Удалять лигатуру надо очень осторожно, чтобы избежать повторного кровотечения. Как правило, после кратковременного лигирования мочеточников тяжелых осложнений не наступает, хотя впоследствии могут развиться структуры. Во избежание таких осложнений в мочеточники вводят катетеры, которые оставляют в среднем на 4-5 сут. Если мочеточник был сдавлен мягким зажимом не более 10 мин, следует с помощью катетеризационного цистоскопа ввести в просвет его катетер и оставить на 4-5 сут. При более длительном сдавлении мочеточника травмированный участок подлежит резекции с последующим соединением разъединенных концов.

Можно решиться на нефрэктомию, когда мочеточнику нанесена непоправимая травма, а соматическое состояние больных или другая какая-нибудь причина не позволяет в последующем произвести пластическую операцию. Однако в таких случаях хирург должен быть уверен, что оставшаяся почка обеспечит возложенную на нее функцию. Для решения этого вопроса непосредственно после повреждения мочеточника может быть проведена индигокарминовая проба по следующей методике: в мочевой пузырь устанавливают катетер, а на центральный конец поврежденного мочеточника накладывают зажим и вводят внутривенно 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Выделение через 3-6 мин краски по катетеру из мочевого пузыря свидетельствует о наличии и сохранении функции контралатеральной почки. Более достоверную информацию о последней дает экскреторная урография, если есть возможность выполнить ее на операционном столе. Эти исследования также позволяют исключить врожденно единственную или единственно функционирующую почку, когда и речи не может быть об органоуносящей операции.

Клинические проявления повреждений мочеточников, не распознанных во время операции зависят от характера повреждения (перевязан или пересечен) и могут появляются уже на первые сутки после операции. К сожалению, но часто бывает так, что признаки повреждения есть, но врач поначалу не придает им значения или не может правильно интерпретировать. Имеются случаи, когда травма мочеточника распознавалась через месяц и более после возникновения. В связи с этим у ряда больных на первый план выходят осложнения, связанные с обструкцией мочеточника и инфекцией (острый пиелонефрит) или с мочевыми затеками. И в том, и в другом случае вопрос о реконструкции уходит на второй план.

При перевязке мочеточников наиболее частыми признаками являются анурия, почечная колика, боли в пояснице, боли в пояснице в сочетании с гипертермией. Появление высокой лихорадки, боли в нижней части живота, пояснице, слабо выраженных симптомов раздражения брюшины должны насторожить врача.

При пересечении мочеточников клинические проявления, как правило, следующие: образование мочевых инфильтратов с последующим их дренированием через влагалище, образование мочеточниково-влагалищного свища, возникновение перитонита, появление анурии в сочетании с перитонитом, появление гематурии.

Появление вышеуказанных признаков требует уточнения диагноза с применением ультразвукового исследования почек и забрюшинного пространства, экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии. При УЗИ почек как правило определяются ретенционные изменения различной степени вараженности, что зависит от характера травмы. При перевязке мочеточника они очевидны, при пересечении – минимальны, в связи с чем не всегда правильно оцениваются врачом.

На экскреторной урограмме определяются ретенционные изменения лоханки в сочетании с экстравазация мочи или без последней, на восходящей уретеропиелографии – экстравазация мочи или обструкция. По вопросу тактики лечения этого контингента больных в литературе существуют различные точки зрения. Есть сторонники двухэтапного оперативного лечения с предварительной нефростомией, но в большинстве случаев интраоперационных травм мочеточника, выявленных в ближайшем послеоперационном периоде, целесообразны одноэтапные, или первичные, восстановительные операции. Это позволяет в значительной мере сократить продолжительность лечения и реабилитационный период. К сожалению, у нас лечение чаще проводится двухэтапно, что связано не только с поздним распознаванием травмы, но и в ряде случаев с недостаточной квалификацией оказывающего помощь уролога.

При обнаружении травмы более чем через 5 суток, при присоединении инфекции в первую очередь устраняется поступления мочи в брюшную полость и забрюшинное пространство. Это достигается наложением нефростомы (открытой) или пункционной, если есть уверенность, что нет необходимости в дренировании забрюшинного пространства, так как при окклюзии мочеточника моча посредством рефлюксов может через ворота почки проникать в околопочечную клетчатку, приводить к развитию абсцессов и сепсиса. При простой перевязке мочеточника этого бывает достаточно, так как при рассасывании кетгутовых нитей в ряде случаев восстанавливается пассаж мочи. Одновременно широко дренируется клетчатка таза. После улучшения состояния больного создаются условия для проведения пластических операций на мочевых путях.

При пересечении мочеточника мочевые затеки распространяются на паравезикальное, параутеральное и даже околопочечное пространство или вниз в сторону влагалища. Чем больше времени моча не имеет выхода наружу, тем обширнее мочевые инфильтраты. Диагностика мочевой инфильтрации не вызывает затруднений, но чем больше времени проходит до момента прорыва мочи через абдоминальную рану или влагалище, или до дренирования затеков, тем большая вероятность возникновения дистрофических и гнойно-воспалительных процессов в мочевой системе и окружающих тканях и хуже условия для последующей пластической операции.

В области инфильтрата необходимо рассечение тканей и дренирование клетчатки таза через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру. Для этого со стороны малого таза перфорируют запирательную мембрану ближе к нисходящей ветви лобковой кости. При этом клюв корцанга выпячивает наружу на внутренней поверхности бедра. Над ним проводят разрез кожи и через него втягивают трубку в полость малого таза. Эффективно дренирование и через седалищно-прямокишечную ямку. При травме мочеточника моча может изливаться в околомочеточниковое пространство и инкапсулироваться с образованием уриномы. Клинически уринома проявляется недомоганием, макрогематурией, болями в животе. Рентгенологически при этом видны ретенционные изменения в почке, при УЗИ исследовании видна уринома. Уринома должна быть опорожнена во время люмботомии.

При повреждении мочеточников может возникнуть мочевой перитонит. Ранними симптомами перитонита является тахикардия, высокая температура тела, напряжение брюшной стенки. На фоне перитонита может возникнуть острая почечная недостаточность. При УЗИ исследовании будут определяться ретенционные изменения, при рентгенологическом – признаки экстравазации мочи.

Успех обеспечивает ранняя диагностика и своевременно выполненная операция. Операция заключается в закрытии дефекта мочевых органов. Пристеночный дефект может быть ушит на шине, которую выводят в мочевой пузырь. При полном пересечении мочеточника или резекции может быть выполнена уретерокутанеостомия. Если перитонит не выражен, может быть наложен уретеро-уретероанастамоза. Брюшную стенку ушивают с оставлением дренажей. После ликвидации угрозы жизни больной в последующем могут быть выполнены следующие реконструктивные операции:

  • уретеро-уретероанастомоз;
  • уретероцистоанастомоз;
  • операция Боари, Демеля, Грегуара;
  • кишечная пластика мочеточника;
  • пересадка мочеточника в кишку;
  • повторная операция и снятие лигатур.

Для профилактики повреждений мочеточника в ходе операции необходимы следующие мероприятия:

  1. катетеризация мочеточников до операции;
  2. широкий хирургический доступ, обеспечивающий возможность свободных манипуляций в ране;
  3. отделение мочевого пузыря от шейки матки и влагалища продольным рассечением брюшины вдоль круглой связки;
  4. оценка мочеточника от места перекрестка с маточной артерией до впадения в мочевой пузырь при восстановлении заднего свода влагалища после экстирпации матки;
  5. идентификация тазовых отделов мочеточников во время операции с ориентацией на подвздошные сосуды;
  6. отделение мочеточника от заднего листка широкой маточной связки в ходе экстирпации матки;
  7. тщательное отсечение крестцово-маточных связок при экстирпации матки;
  8. перевязка сосудов матки после широкого раскрытия пузырно-маточного и околопузырного пространства и отсепарирование заднего листка брюшины;
  9. следует взять за правило осмотр мочеточников в случаях, когда во время операции имелся повод к их ранению. Это позволяет своевременно распознать травму и провести корригирующие операции, которые могут избавить многих больных от тяжелых последствий.
Источник: meddoc.com.ua

Изолированные повреждения мочеточников наблюдаются очень редко. Благодаря эластичности и подвижности мочеточник при травме легко смещается. Только при сильном ударе он прижимается к поперечных отросткам позвоночного столба и разрывается. Чаще мочеточник травмируется при тяжелых сочетанных повреждениях других органов. Иногда целостность мочеточника нарушается при операциях на органах брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства или при неосторожном выполнении (ендоуретральных) внутримочеточниковых манипуляций.

Различают следующие виды повреждения мочеточников: перевязывание, рассечение, отрыв от мочевого пузыря или почки, удаление сегмента и размозжение. Повреждения мочеточников делят на открытые и закрытые.

Закрытые повреждения. К закрытым повреждениям мочеточников относятся: а) забой (частичное разрушение стенки, что обуславливает образование сужения и уретерогидронефроза); 6) неполный разрыв или размозжение стенки мочеточника, когда его просвет не сочетается с окружающими тканями (это, в свою очередь, вызывает сужение мочеточника или некроз его стенки); в) полный разрыв стенки мочеточника, когда просвет его сочетается с окружающими тканями; г) прерывание мочеточника.

Согласно статистическим данным, чаще всего повреждается тазовая часть мочеточника. Забой, неполный разрыв, размозжение диагностируются очень редко. Обычно таких больных лечат по поводу забоя почки.

Повреждения мочеточника часто сочетается с травмой органов брюшной полости, поэтому не всегда своевременно диагностируют полный или частичный разрыв стенки мочеточника и его прерывание.

Клиническая картина. Обычно, имеются признаки сочетанных повреждений органов брюшной полости. Лишь позже появляются симптомы мочевой инфильтрации забрюшинного пространства: лихорадка, проявления интоксикации, боли в пояснице, напряжение мышц, раздражение пристеночной брюшины, пастозность при ректальном или вагинальном исследовании.

Мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки сопровождается болезненностью, припухлостью в поясничной области, а также появлением отеков в области половых губ у девочек и мошонки — у ребят.

Диагностика. Для выявления закрытых повреждений мочеточников применяют экскреторную (инфузионную) урографию. На пиелограмме может наблюдаться бесформенный мочевой затёк в забрюшинную клетчатку. Если урография не обеспечивает необходимой информации, выполняют ретроградную уретеропиелографию. Она позволяет уточнить состояние и степень проходимости мочеточника, а также уровень его повреждения.

Лечение. В зависимости от характера повреждения мочеточника и степени нарушению его целости лечение может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное лечение рекомендуется в случае забоя и надрыва стенки мочеточника, при повреждениях его во время эндоуретеральных манипуляций. Больным назначают обезболивающие средства, антибиотики и препараты, которые предотвращают развитие периуретрита и сужений мочеточника, а также тепловые процедуры.

Хирургическое лечение заключается в опорожнении мочевого затёка и восстановлении непрерывности органа. Надо стремиться сохранить почку. Нефрэктомия целесообразна лишь при полном разрушении паренхимы почки и потере ее функции.

В случае бокового повреждения мочеточника и отсутствии мочевой инфильтрации накладывают 2-3 узловатых кетгутовых шва. При полном разрыве мочеточника стягивают периферический и центральный его концы первичным швом. Чтобы не образовалось сужения, в области шва рекомендуют вскрывать мочеточник не поперек, а косо и соединять его конце (не захватывая слизистой оболочки) П-образными швами, которые чередуются с узловатыми. Это позволяет несколько увеличить просвет мочеточника.

Не следует отделять мочеточник от окружающих тканей, поскольку это приводит к нарушению кровоснабжения его стенок и некроза.

При правильном наложении мочеточниково-мочеточникового анастомоза сохраняется нормальный просвет мочеточника, который обеспечивает функцию почки на должном уровне.

Если травма мочеточника сочетается с мочевой инфильтрацией, то операцию проводят в два этапа. Сначала отводят мочу (с помощью нефростомы, уретеростомы, дренирования забрюшинной клетчатки), а через 6-10 недель после ликвидации мочевой инфильтрации делают пластическую или восстановительную операцию. В таких случаях приходится удалять сегмент мочеточника и сшивать его концы.

В случае нарушения целости тазовой части мочеточника эффективная уретероцистостомия. Операцию выполняют вне-или черезбрюшинно. Внебрюшинный доступ позволяет обеспечить надежное дренирование послеоперационной раны. Однако при массивных повреждениях или рубцовых изменениях выделить околопузырный (юкставезикальный) отрезок мочеточника иногда очень трудно. В таких случаях операцию выполняют через два доступа — вне-и черезбрюшинно.

При разрушении нижней трети мочеточника, чтобы избежать его натяжения, применяют уретероцистонеостомию по методам Van Hook-Boari, Demel или ее модификации.

При значительных дефектах мочеточника и выраженных на большом расстоянии его изменениях выполняют частичное или полное замещение трансплантатом из кишки. Однако после этой операции нередко развиваются тяжелые осложнения, поэтому ее выполняют только при повреждении мочеточника единственной почки на значительном расстоянии.

Ятрогенные повреждения. Мочеточник может травмироваться во время вмешательств по поводу злокачественных опухолей шейки матки, реже — яичников. Возникновения таких повреждений объясняется двумя причинами: а) нарушением анатомотопографичних связей; б) значительным кровотечением. Чаще травмируются те части мочеточника, в которых он пересекается с большими судами (маточными, яичниковых). Особенно это наблюдается тогда, когда зажимами одновременно захватывают сосуды и мочеточник. Возможно появление двух видов повреждений-пересечения и перевязки (захват в лигатуру). Повреждение бывает одно-и двусторонним.

В случае одностороннего повреждения мочеточника возникает картина нарушения его проходимости (обструкции); боль по типу распирания (а не как при почечной колике); повышение температуры тела; явления пиелонефрита в сочетании с острым расширением верхних мочевых путей.

При пальпации оказывается увеличенная и болезненная почка. При цистоскопии не наблюдается выделение мочи из соответствующего отверстия мочеточника. При попытке осуществить катетеризацию мочеточника катетер останавливается на определенном уровне: при перевязывании вместе с маточными сосудами — сразу, а вместе с яичниковых сосудами — на глубине 10-12 см.

На экскреторных урограммах наблюдаются признаки обструкции мочевых путей. В таких случаях надо немедленно снять (устранить) лигатуру. Для этого снимают швы с разреза, сделанного при лапаротомии, либо выполняют операцию обычными доступами к мочеточнику. Кровотечения, как правило, при этом не бывает, ибо сосуды уже к тому времени затромбованы.

В случае пересечения мочеточника моча выделяется в забрюшинную, тазовую клетчатку. Возникает мочевой затёк. Поскольку моча с другого мочеточника продолжает поступать в мочевой пузырь и больной ее выпускает, врач трактует боль, повышение температуры тела, раздражение брюшины как осложнение операции на органах брюшной полости и малого таза. Нередко диагноз устанавливают только после того, как моча начинает поступать из культи влагалища. Возможно возникновение мочевых затёков и в другие клетчаточные пространства. Иногда присоединяется пиелонефрит.

При ранении мочеточника следует немедленно восстановить его целостность путем высвобождения концов и сшивания их на катетере. Если травмированный вокруг-пузырный конец мочеточника, мочеточник пересаживают в мочевой пузырь, поскольку выделить периферический отдел невозможно.

В случае поздней диагностики повреждения мочеточника сначала отводят мочу посредством пиело-или нефростомы и рассекают мочевые затёки, а затем пробуют восстановить пассаж мочи.

Двустороннее повреждение (перевязывания) обоих мочеточников приводит к анурии, ее надо дифференцировать с анурией, которая возникает при большой кровопотере, операционном шоке, переливании несовместимой крови. При этом выполняют катетеризацию мочеточников. Если анурия вызванная операционным шоком, катетеры пройдут свободно, а при наложении лигатур с обеих сторон будет препятствие. Целесообразны немедленная повторная лапаротомия, выделение мочеточников и снятия лигатур. Сразу после этого возникает полиурия, которая сопровождается значительной потерей электролитов. Поэтому надо тщательно следить за водно-электролитным обменом и кислотно-основным состоянием и своевременно корректировать их.

При двустороннем пересечении мочеточников клиника такая же, как при одностороннем. Только мочевой пузырь пустой вследствие поступления всей мочи в забрюшинное пространство. Нужно экстренное хирургическое вмешательство.

Подобные осложнения (первязывания, пересечения мочеточников) возникают во время операций на органах брюшной полости: при герниотомии, аппендэктомии подобное. Лечение больных такое, как при гинекологических операциях.

Иногда повреждения мочеточников обнаруживают сразу на операционном столе. В таких случаях восстанавливают их целостность: сшивают концы, пересаживают мочеточники в мочевой пузырь и др.

Если ятрогенные повреждения мочеточников является результатом тракции камня петлей, требуется немедленное вмешательство, при котором, удалив камень, сшивают концы разорванного мочеточника.

При перфорации стенки мочеточника катетером, проведенным с целью ретрограднои пиелографии, на рентгенограмме наблюдается прохождения рентгенконтрастного вещества мимо просвета мочевых путей и скопление ее в окружающей клетчатке в виде пятна неправильной или овальной формы.

Во избежания ятрогенных повреждений, не рекомендуется проводить катетеризацию катетером с мандреном, превышать допустимую силу при экстракции камней.

Открытые повреждения мочеточников почти всегда сопряжены. Они могут быть огнестрельными, колото-резаными, а также ятрогенными. Различают следующие открытые повреждения: а) непроникающие, при которых повреждается только мышечная оболочка, а слизистая целая б) пристеночное, или неполные, когда травмируется мышечная и слизистая оболочка мочеточника в) полные разрывы с различием концов мочеточника.

Непроникающие повреждения мочеточника обнаруживают случайно при операциях по поводу ранения почек или органов брюшной полости.

Клиническая картина разнообразна. В ней преобладают симптомы поражения органов брюшной полости. При лапаротомии в забрюшинном пространстве можно обнаружить инфильтрат из мочи и крови (травмируется прежде семенная вена), В таких случаях пытаются восстановить мочеточник или ограничиваются дренированием, чтобы предотвратить возникновение мочевых затёков.

Если повреждение мочеточника вовремя не ликвидировать, впоследствии образуется мочевой свищ. Выделение мочи из раневого канала обычно наблюдается на 6-12-е сутки. Объясняется это тем, что раневой канал имеет извилины. При полном разрыве мочеточника свищ не закрывается, при частичном-периодически закрывается.

Даже в самых благоприятных условиях почка погибает вследствие образования сужение просвета (стриктуры) мочеточника, а также восходящего пиелонефрита.

Диагноз открытых повреждений мочеточника устанавливают с помощью хромоцистоскопии, экскреторной урографии, эхографии, ретроградной уретеропиелографии, фистулографии. При слепых ранениях обнаружить инородное тело позволяет обзорная рентгенография.

Для лечения больных применяют различные методы операций: наложение шва на поврежденный мочеточник; уретеростомию; уретероуретероанастомоз; уретеропиелоанастомоз; уретерокаликоанастомоз; пересадку поврежденного мочеточника в кожу, мочевой пузырь или кишку; замещение мочеточника петлей кишки; нефрэктомию; аутотрансплантацию почки.

Выбор метода пластической операции должен быть строго индивидуальным. При мочевой инфильтрации пластика мочеточника неэффективна.

Источник: uroclinic.org.ua

Симптомы травмы мочеточника

  • Боль в спине, животе.
  • Примесь крови в моче.
  • Припухлость в поясничной или паховой области.
  • Повышение температуры тела.
  • Выделение из раны мочи (появляется при проникающем ранении мочеточника).
  • Выделение мочи из влагалища (при формировании мочеточниково-влагалищного свища – сообщения мочеточника с влагалищем).

Формы

По стороне повреждения мочеточника выделяют:

  • правостороннюю травму;
  • левостороннюю;
  • двухстороннюю.

 
По виду повреждения травмы бывают:

  • открытыми (с нарушением целостности  кожи, при этом происходит сообщение внутренних органов с внешней средой);
  • закрытыми (без нарушения целостности кожи).

 
По степени тяжести травмы выделяют:
 

  • неполный разрыв стенки мочеточника (повреждение отдельных слоев стенки, при этом отверстия не возникает);
  • полный разрыв стенки мочеточника (происходит формирование отверстия в стенки мочеточника);
  • циркулярная травма мочеточника – полный разрыв стенок мочеточника с формированием двух его отдельных концов.

 
По наличию повреждений других органов выделяют:

  • изолированные травмы мочеточника (повреждается только мочеточник);
  • комбинированные травмы мочеточника (помимо мочеточника, повреждаются органы брюшной полости).

Причины

  • Огнестрельное или ножевое ранение.
  • Медицинские манипуляции.
    • Катетеризация мочеточника (введение тонкой пластиковой трубочки в мочеточник, которое выполняется в случае наличия нарушения оттока мочи из почки).
    • Удаление камня из мочеточника эндоскопическим путем (инструменты с видеокамерой вводятся в мочеточник через мочеиспускательный канал).

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда произошла травма, когда появилась кровь в моче, боль в поясничной области, проводилось ли по этому поводу лечение, обследование.
  • Анализ анамнеза жизни — какими заболеваниями страдает человек, какие операции перенес. 
  • Общий анализ крови — позволяет определить признаки воспалительного процесса (повышение лейкоцитов (белые кровяные тельца), скорости оседания эритроцитов (СОЭ)).
  • Общий анализ мочи — позволяет определить наличие эритроцитов (красные кровяные тельца) и выявить степень кровотечения, наличие лейкоцитов (белые кровяные тельца), по уровню которых оценивается степень воспаления.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря – позволяют оценить размеры и структуру почек, степень нарушения оттока мочи из почки.
  • Внутривенная урография. В вену пациенту вводится рентгенпозитивный препарат, который через 3-5 минут выводится почками, в это время выполняется несколько снимков. Метод позволяет оценить степень травмы мочеточника, выявить место, где имеется дефект.
  • Ретроградная уретерография. В мочеточник через мочеиспускательный канал вводится вещество, видимое на рентгене. Метод позволяет оценить место и степень повреждения мочеточника.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) — высокоточный метод диагностики травм мочеточника, основанный на возможности послойного изучения органа. Метод позволяет точно определить степень повреждения мочеточника. Также с помощью этого метода можно выявить повреждение соседних органов.
  • Компьютерная томография (КТ) — рентгеновское исследование, которое позволяет получить пространственное (3D) изображение органа. Метод позволяет точно определить степень повреждения мочеточника, а также объем крови, мочи, расположенных рядом с дефектом мочеточника. Также с помощью этого метода можно выявить повреждение соседних органов.

Лечение травмы мочеточника

  • Консервативного (нехирургического) лечения не существует.
  • Хирургическое лечение.
    • Нефростомия. Под ультразвуковым и рентгенологическим контролем производится прокол кожи на спине, и в почку вводится пластиковая трубочка, которая пришивается к коже, по ней происходит выделение мочи.
    • Стентирование мочеточника. Под ультразвуковым и рентгенологическим контролем производится введение в мочеточник тонкой пластиковой трубочки через мочеиспускательный канал.
    • Ушивание разрыва мочеточника через разрез на коже.

Осложнения и последствия

  • Выделение мочи из мочеточника в окружающие ткани и возникновение нагноения.
  • Формирование мочеточниково-влагалищного свища. Образовывается сообщение мочеточника с влагалищем, в результате чего из влагалища выделяется моча.
  • Уросепсис. Проникновение микроорганизмов в кровь и развитие воспаления во всем организме.
  • Мочевой свищ. Возникает при открытых травмах мочеточника (с повреждением кожи). Формируется канал, который соединяет область дефекта мочеточника с внешней средой, по нему происходит выделение мочи.
  • Хронический пиелонефрит — вялотекущее воспаление в почке.
  • Образование камней в почке — развитие мочекаменной болезни.
  • Стриктура мочеточника – сужение мочеточника.
  • Гидронефроз — расширение собирательных структур (та часть почки, куда оттекает готовая моча (чашечно-лоханочная система почки)).

Профилактика травмы мочеточника

  • Исключение травм.
  • После травмы необходимо регулярно наблюдаться у уролога в течение не менее 3-х лет.
Источник: lookmedbook.ru

Лучевая диагностика травмы мочеточника

а) Определение:
• Повреждение мочеточника вследствие тупой, проникающей или ятрогенной травмы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Экстравазация контрастируемой мочи на КТ-урографии или пиелографии
• Локализация:
о В > 80% случаев поражается нижняя треть мочеточника
• Морфология:
о Разрыв, перфорация или стриктура

2. МРТ при травме мочеточника:
• МР-урография: может выполняться при + внутривенное введение контраста:
о Стриктура: очаговое сужение мочеточника ± расширение кверху
о Разрыв: укорочение просвета с экстравазацией мочи
• Уринома/затек: ↓ интенсивности сигнала (ИС) на Т1-ВИ; ↑ ИС на Т2-ВИ
3. УЗИ при травме мочеточника:
• В-режим:
о Наличие жидкости или ее скопления в околопочечном или забрюшинном пространствах при соответствующей клинической картине может служить первым критерием повреждения мочеточника:
— Уринома: анэхогенное скопление жидкости в забрюшинном пространстве со сквозным сигналом:
Отсутствие внутреннего потока или эхо
— УЗИ можно использовать для контроля чрескожной аспирации

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием и КТ-урографией для полного обзора живота и мочевыводящих путей:
— КТ-урография: фазы без контрастирования, нефрогенная и экскреторная
— Антеградная или ретроградная пиелография для детального анализа места и характера повреждения
• Советы по протоколу исследования:
о Следует включить в исследование экскреторную (через 10-12 минут после введения контраста) фазу при КТ с контрастированием:
— Использование изображений с мультипланарной реконструкцией: 3D КТ-урография

5. Рентгенологические признаки травмы мочеточника:
• Экскреторная урография:
о Низкая чувствительность (33%) для обнаружения природы острых повреждений мочеточников
о Предпочтительна для диагностики старых травм с хорошо сформированными ходами и скоплениями (например, уринома, свищевые ходы)
о Гидронефроз:
— Распространенный, но неспецифичный признак любой формы травмы мочеточника, даже транзиторной и незначительной
о Экстравазация контрастируемой мочи:
— Может быть обнаружена в любом месте перфорации
— Разрыв или перфорация пиелоуретрального сегмента (ПУС):
Скопление мочи медиально по отношению к ПУС и проксимальному отделу мочеточника
Полный разрыв: отсутствие контрастирования дистального отдела мочеточника
• Уретерография (пиелография): антеградная или ретроградная:
о Считается золотым стандартом, подтверждающим наличие и описывающим признаки повреждения мочеточника
о Антеградная (через нефростому); ретроградная (посредством цистоскопии)

6. КТ при травме мочеточника:
• КТ без контрастирования:
о Скопление жидкости почти водной плотности в околопочечном или других забрюшинных пространствах
• КТ с контрастированием:
о Изображения в экскреторную фазу:
— Прогрессирующее накопление контрастируемой мочи при перфорации
— КТ-урография позволяет выявить место и распространенность перфорации:
Обычно для детальной оценки и назначения терапии требуется пиелография
— Места накопления мочи:
Околопочечное пространство или под капсулой при тупой травме почек
Медиально от ПУС в случае затеков мочи в области проксимального отдела мочеточника и ПУС
Может распространяться вверх в средостение или вниз на бедро вдоль подвздошно-поясничной мышцы
Моча может затекать в брюшную полость (после проникающей травмы или лапаротомии/лапароскопии)
о На КТ стриктуры мочеточников визуализируются менее точно:
— Имеются трудности с дифференциацией сегментов стриктуры от спазма мочеточника или его перистальтики
о Косвенные признаки стриктуры мочеточника:
— Задержка нефрограммы и гидронефроз

7. Радионуклидная диагностика травмы мочеточника:
• Сцинтиграфия почекдимеркаптосуккциновой кислотой, меченной Тс-99m:
о Последовательные динамичные и отсроченные изображения области живота
о Может наблюдаться накопление радиометки вне собирательной системы почки и мочеточника

8. Несосудистые вмешательства:
• Посредством аспирации скопления жидкости под контролем визуализации можно установить, является ли она мочой:
о Может послужить начальным критерием при поздней диагностике повреждения мочеточника

(Слева) КТ с контрастированием в экскреторную фазу после субтотальной колэктомии, аксиальный срез: экстравазация контрастируемой мочи в скопление жидкости вблизи места анастомоза ободочной кишки, вследствие пересечения мочеточника.

(Справа) Ретроградная пиелография: у этого же пациента определяется пересечение левого мочеточника и слабовыраженная экстравазация. На повторной операции было подтверждено пересечение мочеточника.

в) Дифференциальная диагностика травмы мочеточника:

1. Абсцесс брюшной полости:
• Также визуализируется как камерное скопление жидкости у послеоперационных пациентов
• Отсутствие контрастирования содержимого в экскреторную фазу КТ с контрастированием или радионуклидной сцинтиграфии
• Чрескожная аспирация иглой позволяет поставить диагноз и назначить лечение

2. Послеоперационная гематома и серома:
• Гематома может визуализироваться в виде сетчатого или гетерогенного (имитируя абсцесс) образования в зависимости от возраста и преобразования продуктов крови
• Отсутствие контрастирования внутренних компонентов

3. Послеоперационный отек:
• В месте анастомоза мочеточника или вблизи периуретерального оперативного вмешательства
• Может имитировать стриктуру мочеточника
• Обычно быстро разрешается: не вызывает прогрессирующий гидронефроз

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: на передней стенке живота после частичной колэктомии определяется эллипсовидное скопление жидкости. Визуализируется часть дренирующего чрескожного катетера в центре скопления жидкости; имеются подозрения на инфицирование аспирированного содержимого.

(Справа) КТ с контрастированием этого же пациента в экскреторную фазу, более нижний срез
. Обратите внимание на плотное контрастирование мочеточников и на контраст, заполняющий скопление жидкости вокруг катетера.

г) Патология. Общая характеристика:
• Ятрогенная травма насчитывает 80-90% всех повреждений мочеточника:
о Травма вследствие открытой или лапароскопической операции:
— Может приводить к перфорации или к рассечению мочеточника:
Наиболее часто приводит к ишемическому повреждению (вследствие повреждения хрупких сосудов мочеточника)
— Зачастую приводит к отсроченной постановке диагноза (в 70% случаев):
Экстравазация мочи запускает фиброзную реакцию и приводит к стриктуре мочеточника
Может привести к прогрессирующему гидронефрозу и потере функции почек
о Открытое абдоминальное или гинекологическое оперативное вмешательство:
— Гинекологические операции (> 50% случаев):
Радикальная гистерэктомия > сальпинго-оофороэктомия > кесарево сечение
В 80% случаев повреждение мочеточника во время гинекологической операции не идентифицируется во время ее выполнения
Поздняя диагностика → увеличение заболеваемости и смертности
— Урологические операции (30% случаев):
Открытая простатэктомия, цистэктомия, нефрэктомия и др.
В 80% случаев повреждение мочеточника во время урологической операции распознается и лечится во время ее выполнения
Несостоятельность анастомоза пиелоуретрального сегмента (трансплантация почек, после цистэктомии с деривацией мочи и др.)
— Другие операции на брюшной полости (5-20% случаев):
Колэктомия > пластика аневризмы аорты > аортобедренное шунтирование > операции на позвоночнике
о Возрастающая тенденция к большему количеству травм мочеточников из-за менее инвазивных процедур:
— Лапароскопические абдоминальные и гинекологические операции (например, гистерэктомия, овариэктомия)
— Уретероскопия и эндоурологические вмешательства:
Возникает при 5-10% процедур
Обычно распознается во время выполнения процедуры
Может быть осложнением уретероскопической экстракции конкремента (наиболее часто), лечении обструкции ПУС
Небольшие затеки разрешаются спонтанно
Крупные затеки — уриномы; обычно требуется чрескожное дренирование и установка мочеточникового стента на несколько недель
• Травма:
о Проникающая (например, ножевое или огнестрельное ранение):
— Мочеточник может быть перфорирован или рассечен
— Обычно сочетается с другими травмами живота
— Обычно распознается и лечится в момент получения травмы
о Тупая травма:
— Редко приводит к повреждению мочеточника
— У детей может приводить к разрыву ПУС вследствие молниеносной травмы
• Лучевая терапия:
о Внешнее облучение или брахитерапия
о Обычно вызывает стриктуру дистального отдела мочеточника

(Слева) КТ с контрастированием в плоскости наибольшей интенсивности, в экскреторную фазу, корональный срез: у этого же пациента определяется экстравазация контрастируемой мочи из пересеченного мочеточника слева. Обратите внимание на то, что более дистальный отдел мочеточника не контрастируется. Экстравазат мочи скапливается в пределах эллиптического скопления жидкости, выявленного на прошлых исследованиях.

(Справа) КТ с контрастированием в экскреторную фазу, реконструкция изображения в косой плоскости, корональный срез: у этого же пациента четко определяется экстравазация мочи из дистального отдела мочеточника слева.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина травмы мочеточника:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Часто поздно диагностируется
о Проявляется лихорадкой, тошнотой, болью в боку и в спине, лейкоцитозом
• Другие признаки/симптомы:
о Кожные или влагалищные свищи:
— Затеки мочи
о Уринома может приводит к электролитным аномалиям:
— Может инфицироваться

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые старшей возрастной группы (ятрогенные повреждения во время операции)
о Взрослые младшей возрастной группы (ятрогенные повреждения вследствие экстракции камней)

3. Течение и прогноз травмы мочеточника:
• Небольшие затеки, которые сразу распознаются и лечатся:
о Разрешаются без осложнений
о Может появиться необходимость в установке временного мочеточникового стента
• Крупный затек с формированием уриномы:
о Может потребоваться чрескожное дренирование уриномы и установка стента на более длительный период
• Поздняя диагностика затека:
о Зачастую требуется лечение фиброзной стриктуры и затека
о Баллонная дилатация стриктуры с последующей установкой стента на длительное время
• Пересечение мочеточника или тяжелая стриктура:
о Может потребоваться хирургическая реимплантация мочеточника в мочевой пузырь или неоцистис (кондуит подвздошной кишки или другие варианты)
о Может потребоваться мобилизация нативного мочевого как в этапе операции «подшивания поясничной мышцы» для уменьшения натяжения в месте анастомоза с укороченным мочеточником

е) Список использованной литературы:
1. Berko NS et al: Computed Tomographic Imaging of Renal and Ureteral Emergencies. Curr Probl Diagn Radiol. 44(2):207-220, 2020
2. Briggs JH et al: Suspected iatrogenic ureteric injury: an approach to diagnostic imaging. Clin Radiol. 69(11): e454-61,2014
3
. Pate! BN et al: Imaging of iatrogenic complications of the urinary tract: kidneys, ureters, and bladder. Radiol Clin North Am. 52(5):1101 — 16, 2020
4. Ibeanu OA et al: Urinary tract injury during hysterectomy based on universal cystoscopy. Obstet Gynecol. 113(1):6-10, 2020
5
. Srinivasa RN et al: Genitourinary trauma: a pictorial essay. Emerg Radiol. 16(1):21-33, 2020
6. Cannon GIVI Jr et al: Computerized tomography findings in pediatric renal trauma-indications for early intervention?. J Urol. 179(4): 1529-32; discussion 1532-3, 2020
7
. Carvalho GL et al: Laparoscopic repair of a ureter damaged during inguinal herniorrhaphy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 18(5):526—9, 2020
8. Dirim A et al: Iatrogenic ureteral injury due to lumbar sympathetic block. Scand J Urol Nephrol. 42(4):395-6, 2020
9
. Hekal IA et al: Ureteric injury after lumbosacral discectomy: a case report and review of the literature. J Trauma. 64( 5): 1387-91, 2020
10. Hoestje SM et al: Right ureteral injury after radiofrequency ablation for atrial fibrillation. Urology. 72(4):948, 2020
11
. Jung SK et al: Ureteral injuries during classic intrafascial supracervical hysterectomy: an 11 -year experience in 2020 patients. J Minim Invasive Gynecol. 15(4):440-5, 2020
12. Kalisvaart JF et al: Robotic-assisted repair of iatrogenic ureteral ligation following robotic-assisted hysterectomy. JSLS. 12(4):414-6, 2020
13
. Ortega SJ et al: CT scanning for diagnosing blunt ureteral and ureteropelvic junction injuries. BMC Urol. 8:3, 2020

— Также рекомендуем «КТ, пиелография при полипах мочеточника»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.10.2019

Источник: meduniver.com

Изолированные повреждения мочеточников при закрытой травме живота почти не встречаются, а при комбинированных травмах диагностика ранения этих органов затруднена из-за тяжести общего состояния больного.

При повреждении мочеточников появляются мочевые затеки или вытекание мочи из раны. Чаще всего мочеточники травмируются при операциях на органах таза или внутримочеточниковых манипуляциях.

Клиника

Симптомами травмы мочеточника являются гематурия, боли в местах затеков мочи, повышение температуры тела, а при лигировании мочеточника на первый план выступают приступообразные боли в поясничной области (нарушение пассажа мочи), резко болезненная при пальпации почка и отсутствие выделения мочи на стороне травмы. Повреждение обоих мочеточников сопровождается анурией.

Травма мочеточников ведет к образованию мочевого свища, возникновению перитонита или флегмоны забрюшинного пространства.

Лечение

Лечение — только оперативное. При раннем обнаружении травмы накладывается первичный шов мочеточника на катетере, а при наличии явлений воспаления в окружающих тканях показано раскрытие забрюшинного пространства и дренирование его.

С целью предупреждения затеков мочи и прогрессирования парауретральной флегмоны, необходимо произвести наложение нефропиелостомы. После стихания воспаления — операция по восстановлению нарушенного пассажа мочи путем наложения уретеро-уретероанастомоза, уретероцистонеостомии, замещения мочеточника лоскутом из стенки мочевого пузыря (операция Боари или Демеля) или же отрезком тонкой кишки.

Травма мочевого пузыря

Обычно повреждение мочевого пузыря возникает в результате удара в нижнюю часть брюшной полости, когда мочевой пузырь растянут (переполнен) или вследствие перелома тазовых костей. Защитный эффект тазового кольца перестаёт действовать во время разрушения таза, и под действием возникающего от этого повреждения стенки мочевого пузыря костными отломками; как правило, происходит разрыв мочевого пузыря в месте фиксации его фасциальными связками. Такого рода травмы могут локализоваться и в области купола мочевого пузыря, одновременно с повреждением костей или без него.

Частота

Полное или частичное нарушение стенки мочевого пузыря — 5–15% всех травматических повреждений. У детей — 4,4–11,5% повреждений внутренних органов. Сочетанные повреждения — более 60% всех случаев повреждений мочевого пузыря.

Классификация

  • Закрытые, открытые;

  • Изолированные и сочетанные (в сочетании с переломами костей таза, наружных половых органов, органов брюшной полости, прямой кишки и др.)

  • Внутрибрюшинные, внебрюшинные.

  • Полные и неполные разрывы

Причины

Ранения брюшной стенки, тупые травмы, родовые потуги, поднятие тяжестей (при наполненном мочевом пузыре), ятрогенные факторы.

  • Внутрибрюшинные повреждения возникают вследствии сдавления области наполненного или перполненного мочевого пузыря, при этом происходит повышение давления внутри пузыря и разрыв

  • Внебрюшинные повреждения возникают только при переломе костей таза, мочевой пузырь при этом наполнен незначительно

  • Открытые травмы в большинстве случаев представляют собой огнестрельные или колото-резанные раны

Клиника

Сочетание клиники травмы самого мочевого пузыря, шока, внутреннего кровотечения и пограничных с мочевым пузырём органов брюшной полости, таза и других костей. На начальных этапах в клинической картине превалируют симптомы нарушения общего состояния пациента и травмы других органов.

Зачастую какие-либо особенные клинические признаки тупой травмы мочевого пузыря не наблюдаются. Сильная боль от перелома таза делает их распознание ещё более затруднённым.

  • При неполных разрывах мочевого пузыря мочеиспускание бывает часто сохранено, единственный признак — гематурия.

  • Раннее проявление внебрюшинных повреждений — возникновение ложных позывов на мочеиспускание.

  • При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря наиболее ранний и частый симптом — боль в животе. По мере увеличения околопузырной урогематомы боль в низу живота усиливается, напряжение брюшной стенки над лобком нарастает. Перкуторно — притупление без чётких границ. Припухлость тканей в лобковой, паховой областях или промежности. Симптом ложных позывов на мочеиспускание. Иногда мочеиспускание бывает сохранено благодаря тампонаде дефекта стенки пузыря петлёй кишки или сальника Симптомы раздражения брюшины нарастают постепенно, что затрудняет диагностику.

  • Резаные и огнестрельные повреждения мочевого пузыря диагностируются на основании локализации ранения, вытекания мочи из раны, а также дизурических явлений и гематурии.

  • При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом, АД снижено.

  • Открытое повреждение — выделение мочи из раневого канала (симптом наблюдают в 11% случаев).

Диагностика

При подозрении на травму мочевого пузыря выполняют обзорную рентгенографию тазовых костей для выявления их сопутствующего перелома.

Но более информативные и отчётливые признаки разрыва мочевого пузыря можно выявить выполнив:

  • Кл. анализ мочи макрогематурия.

  • Ретроградная цистография (мочевой пузырь заполняют контрастным веществом, выполняют рентгенографию при наполненном мочевом пузыре и после его опорожнения — определяют следы контраста вне органа (в брюшной полости, полости малого таза)).

Лечение

Лечение повреждений мочевого пузыря только оперативное. При внутрибрюшинных разрывах выполняют лапаротомию, ушивается рана мочевого пузыря, санируют брюшную полость, моча из пузыря отводится путем наложения эпицистостомы.

При внебрюшинном — производится цистостомия, и рана пузыря ушивается кетгутовыми швами. Оперативное вмешательство заканчивается также наложением эпицистостомы и обязательным дренированием паравезикального пространства по Буяльскому через запирательное отверстие или через промежность.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
Источник: studfile.net

Травма мочеточника — это повреждение уретеральной стенки. Проявляется тяжестью, распирающими болями в поясничной, подвздошной и подреберной областях, гематурией, редко — анурией. При сочетанных повреждениях обычно маскируется симптомами поражения других органов. Диагностируется при помощи УЗИ, КТ, МРТ, МСКТ забрюшинного пространства, экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии, общего анализа мочи. При ушибах возможна консервативная терапия анальгетиками, рассасывающими препаратами, превентивное назначение антибиотиков. В остальных случаях осуществляется стентирование мочеточника, нефростомия, ушивание разрывов, реконструктивные операции.

Общие сведения

Травмы мочеточника выявляются у 1,0-5,7% пациентов с повреждением мочеполовых органов. Особенности строения уретеральной стенки и ее защищенность от наружных повреждающих воздействий обусловили характерное распределение причин травматизма в зависимости от возраста и пола пострадавших. У женщин риск травмирования мочеточника возрастает в возрасте 25-35 лет, что связано с реализацией репродуктивной функции, и после 45 лет из-за роста онкопатологии, требующей радикального хирургического лечения.

Среди мужского населения до 28-32 лет превалируют повреждения вследствие аварий и насильственных действий, после 50 лет — травмы, полученные при цистоскопических вмешательствах. В последние годы отмечается рост распространенности патологии, что вызвано расширением возможностей хирургического лечения гинекологических и урологических заболеваний. При этом основной проблемой является то, что более 70% мочеточниковых повреждений обнаруживаются только после операции.

Травма мочеточника

Причины

Специфика распределения этиологических факторов, способствующих повреждению органа, обусловлена его высокой эластичностью, легкой смещаемостью, особенностями анатомического расположения, хорошей защитой от случайных внешних воздействий. Более чем у 75% пациентов мочеточник травмируется вследствие инвазивных медицинских манипуляций и лишь у 25% — в результате тупых травм и проникающих ранений. Специалисты в сфере клинической урологии и травматологии называют следующие причины повреждения органа:

  • Гинекологические операции. До 55% травм мочеточника вызвано хирургическими вмешательствами в сфере акушерства и гинекологии. Обычно целостность органа нарушается в ходе онкогинекологических вмешательств по поводу рака шейки матки, реже — при удалении злокачественных неоплазий другой локализации, интралигаментарных опухолей, наложении акушерских щипцов, кесаревом сечении с поперечным рассечением матки в нижнем сегменте, аборте, краниотомии, чрезвлагалищной, абдоминальной гистерэктомии и др.
  • Урологические вмешательства. В 11% случаев мочеточник повреждается при выполнении эндоскопических исследований и лечении заболеваний мочевыводящей системы. Ранения слизистой оболочки, перфорация, полный отрыв возможны при уретероскопии, стентировании, бужировании мочеточника, его баллонной дилатации, удалении мочеточниковых камней без предварительного фрагментирования. Чаще всего травма становится следствием нарушения техники выполнения манипуляции.
  • Общехирургические и сосудистые операции. Результатом таких вмешательств является до 9% уретеральных травм. Повреждения средней трети органа возникают в ходе тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, операций на наружных подвздошных сосудах, ушивания заднего листка париетальной брюшины. Целостность мочеточника нарушается при несоблюдении правил выполнения низкой передней резекции толстого кишечника, оперативного устранения аневризмы брюшного отдела аорты.
  • Травматизм и насильственные действия. В 18% случаев мочеточниковые травмы развиваются при падении с высоты, прямых ударах в живот, других механических воздействиях, полученных в ДТП, бытовых и производственных условиях. У 7% пациентов диагностируются огнестрельные и ножевые ранения органа. Особенностями таких травм является локализация преимущественно в верхней трети, сочетание с повреждениями тазовых костей, позвоночника, других внутренних органов, что затрудняет диагностический поиск.

Патогенез

Механизм повреждения мочеточника при травмах зависит от характеристик разрушающего воздействия. Уретеральная стенка может частично или полностью рассекаться хирургическими инструментами, сдавливаться швом или зажимом, перегибаться. Воздействие значительных механических нагрузок приводит к надрывам, разрывам, отрыву. Особенностью ятрогенных травм мочеточника является частый некроз из-за опосредованных воздействий — деваскуляризации при электрокоагуляции, нарушения иннервации при обширной диссекции. При закрытых неятрогенных повреждениях с ушибом и разрывом сосудов возможно образование гематомы в уретеральной стенке и окружающих тканях.

Классификация

Систематизация травм мочеточника проводится с учетом стороны, места, характера повреждений. Обычно поражение является односторонним, из-за более близкого расположения по отношению к воронкотазовой связке локализовано слева. Реже выявляются правосторонние, в исключительных случаях — билатеральные травмы. По локализации различают повреждения мочеточника в верхней, средней и нижней трети.

По количеству пораженных участков травма может быть одиночной и множественной, с учетом сохранности окружающих органов — изолированной и сочетанной. При отсутствии сообщения с окружающей средой говорят о закрытом повреждении, при нарушении целостности кожных покровов — об открытом. Важную роль в выборе метода реконструктивной техники играет определение характера травмы:

  • Непроникающие повреждения мочеточника. Более чем в 75% случаев целостность уретральной стенки не нарушена. Реже выявляется ушиб, чаще — неполный разрыв со стороны эпителиальной оболочки или наружных слоев. При отсутствии сквозных повреждений возможно консервативное ведение пациента или стентирование органа. Хирургическая тактика при случайной перевязке выбирается с учетом времени ее обнаружения.
  • Сквозные травмы мочеточника. Возникают как непосредственно в момент повреждающего воздействия, так и спустя некоторое время после него (при некрозе на фоне деваскуляризации или денервации стенки). При перфорации, полном циркулярном перерыве без расхождения или с расхождением краев необходимо срочное реконструктивно-пластическое вмешательство для восстановления целостности оболочек.

Симптомы травмы мочеточника

Особенностью клинической картины является отсутствие специфической симптоматики, что практически в 80% случаев приводит к поздней диагностике поражения. При интраоперационных и открытых ранениях возможно подтекание мочи в рану. В послеоперационном периоде и у больных с неятрогенными изолированными травмами могут наблюдаться тупые распирающие боли в области поясницы, дуг подвздошных костей, реже — в подреберье. У 70% пациентов появляется видимая примесь крови в моче, которая при одностороннем полном разрыве является однократной.

Для нечастых двухсторонних повреждений с циркулярным перерывом или перевязкой мочеточников характерно отсутствие мочи. При сочетанных травмах повреждение уретральной стенки маскируется клиникой раздражения брюшины и поражения расположенных рядом органов — резкими болями в брюшной полости, напряженностью мышц живота, тошнотой, рвотой, метеоризмом, нарастающими симптомами травматического шока и внутреннего кровотечения.

Осложнения

Непроникающие травмы мочеточника могут осложняться формированием стриктур, а в более сложных случаях полной обструкцией с ретенционными изменениями вышележащих отделов, развитием уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности. При сквозном разрушении стенки возникает мочевая инфильтрация, интра- и ретроперитонеальные затеки мочи, урогематомы, которые при вторичном присоединении инфекции становятся основой для образования околопочечных абсцессов, забрюшинных флегмон, развития перитонита и уросепсиса.

Отдаленным последствием травмирования уретеральных оболочек является образование наружных мочевых, мочеточниково-маточных, мочеточниково-вагинальных свищей. У части пациентов постренальный застой мочи приводит к возникновению мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита.

Диагностика

У большинства больных постановка диагноза затруднена из-за отсутствия специфичных симптомов. Поэтому в любых случаях макрогематурии, болей в пояснице и тем более отсутствия мочи после гинекологической, урологической, полостной операции, закрытой или открытой травмы живота важно исключить повреждение мочеточника. Наиболее информативными в диагностическом плане являются следующие методы:

  • Эхография. Результаты УЗИ мочеточника более показательны при перевязке и разрыве органа. О нарушении оттока мочи свидетельствует увеличение почки в размерах, расширение чашечно-лоханочной системы и дистальной трети мочеточника, отек паранефральной клетчатки. При разрыве стенки может определяться свободная жидкость в полости малого таза, гипоэхогенная уринома или урогематома забрюшинного пространства.
  • Экскреторная урография. Пассаж рентгеноконтрастного вещества позволяет выявить повреждение уретеральных оболочек, его локализацию и особенности. Внутривенную урографию обычно проводят с индигокармином. В соответствии с рекомендациями Европейского сообщества урологов для обнаружения травмы мочеточника рекомендовано выполнение отсроченных стандартных урограмм через полчаса после введения рентгеновского контраста.
  • Восходящая уретеропиелография. Введение контрастной жидкости прямо в мочеточник является золотым стандартом диагностики его травматического повреждения. О наличии дефекта уретеральной стенки свидетельствует выход рентгеновского контраста за пределы органа. С помощью ретроградной УПГ достаточно точно локализуется место травмы и приблизительно оценивается ее характер (перфорация, разрыв).
  • Томография ретроперитонеального пространства. КТ забрюшинной области более эффективно проводить с контрастированием. Трехмерное изображение мочевыводящих органов, по которым проходит контрастный препарат, позволяет точно обнаружить участок повреждения, выявить уриномы, урогематомы, оценить их объем. В качестве альтернативы может быть проведено комплексное МСКТ или МРТ забрюшинного пространства с контрастированием.

В общем анализе мочи у 80-85% пострадавших определяется эритроцитурия. При наличии кровотечения общий анализ крови подтверждает снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. В ряде случаев окончательный диагноз устанавливается только интраоперационно. Дифференциальная диагностика проводится с травмами почек, мочевого пузыря, других брюшных и тазовых органов, мочеполовыми свищами, стриктурами мочеточника. Кроме консультации специалиста уролога больным показан осмотр травматолога, хирурга, анестезиолога-реаниматолога, терапевта, проктолога, женщинам — акушера-гинеколога.

Лечение травмы мочеточника

Выжидательная тактика с превентивным проведением антибиотикотерапии, назначением анальгезирующих и рассасывающих средств допустима только при достоверно подтвержденном травматическом ушибе органа без признаков повреждения стенки и нормальном пассаже мочи. Остальным пациентам показаны хирургические вмешательства различного объема, направленные на обеспечение нормального выделения мочи и восстановление целостности уретеральных оболочек:

  • При непроникающих ранениях и небольших разрывах. Операцией выбора является стентирование мочеточника с установкой в его просвете полого цилиндра из металлической сетки. Вмешательство выполняется через цистоскоп. Некоторым больным для разгрузки почек производится чрескожная пункционная нефростомия, реже нефростома накладывается через разрез в поясничной области.
  • При неполном боковом рассечении. Обычно такая ситуация возникает при проведении экстренных или плановых полостных операций. Допускается накладывание на оболочки мочеточника нескольких швов с обязательным стентированием в среднем на 3 недели. Такой подход позволяет предотвратить формирование мочевых затеков, образование свищей и стриктур, развитие перитонита.
  • При полном пересечении или отрыве. Обычно пострадавшему требуется реконструктивная пластика (накладывание уретероцистоанастомоза, проведение операции Боари, в остром и отдаленном периоде — выполнение кишечной пластики). При раннем обнару жении травмы возможна резекция поврежденного участка с последующим ушиванием концов (первичный шов мочеточника).

Прогноз и профилактика

При своевременном выявлении повреждения, правильном выборе тактики ведения пострадавшего и объема операции прогноз благоприятный. Более серьезные осложнения и отдаленные последствия наблюдаются при поздней диагностике и сочетанных травмах мочеточника.

Для профилактики ятрогенной травматизации рекомендуется бережное ведение родов с обоснованным использованием оперативных методов, соблюдение техники цистоскопических и полостных вмешательств. Значительно снизить количество интраоперационных уретеральных травм позволяет двухсторонняя катетеризация мочеточников перед операциями на тазовых органах, тщательный осмотр вероятных участков повреждения после выполнения основного вмешательства, правильная сепарация мочеточника от маточных связок.

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Автор статьи:

Врач уролог — андролог

Опыт работы 15 лет

Таблица услуг

Название услуги Цена
Первичная консультация уролога-андролога 3 190 руб.
Первичная консультация уролога 2 400 руб.
MAR тест 1 000 руб.
Спермограмма 1 990 руб.
Неспецифическая стимуляция сперматогенеза III комплекс 2 100 руб.
Диагностическая биопсия яичка 20 000 руб.
УЗИ урологическое экспертное 2 750 руб.
Исследование фрагментации ДНК сперматозоидов SCD 7 150 руб.
Исследование фрагментации ДНК сперматозоидов TUNEL с градиентом 8 000 руб.
Исследование фрагментации ДНК сперматозоидов TUNEL без градиента 8 800 руб.
УЗИ урологическое с допплерометрией 3 300 руб.
УЗИ урологическое экспертное 2 750 руб.

Особенности диагностики и лечения травмы мочеточника

Мочеполовая система подвержена различным повреждениям. В некоторых случаях под ударом оказывается мочеточник. Такая проблема успешно поддается лечению при условии своевременной диагностики и начала терапии.

Что такое травма мочеточника?

Под травмой мочеточника понимается нарушение целостности его стенки. Мочеточник – это полая трубка, которая исходит из мочевого пузыря. С ее помощью происходит отток мочи.

Чаще всего травма мочеточника происходит при ножевых или огнестрельных ранениях. При этом целостность кожи нарушается, повреждаются и близлежащие ткани. Закрытые травмы мочеточника встречаются крайне редко.

Классификация заболевания

Исходя из стороны расположения, выделяют следующие разновидности повреждений:

  1. Левосторонние.
  2. Правосторонние.
  3. Двусторонние.

Классифицировать травмы можно и по особенностям повреждения:

  1. Открытая травма. Для нее характерен разрыв кожных покровов. При этом внутренние органы контактируют с внешней средой, что увеличивает вероятность инфицирования.
  2. Закрытая травма. При таком повреждении кожные покровы остаются целыми.

В зависимости от тяжести все травмы классифицируются по следующим группам:

  1. Полный разрыв стенки. Сопровождается образованием отверстия в мочеточнике.
  2. Неполный разрыв стенки. Повреждаются отдельные слои. Отверстие в мочеточнике не формируется.
  3. Циркулярная травма. Мочеточник полностью разрывается на две части.

Если рассматривать такое повреждение в совокупности с другими, то все травмы делятся на два типа:

  1. Комбинированные. Кроме мочеточника повреждаются еще и другие близлежащие органы.
  2. Изолированные. Травмируется исключительно мочеточник.

В зависимости от вида ранения в каждой конкретной ситуации разрабатывается грамотная программа лечения.

Основные признаки проблемы

Обнаружить проблемы можно по нескольким признакам:

  1. В моче присутствует примесь крови.
  2. Повышается температура тела.
  3. Появляются болевые ощущения в области спины и живота.
  4. В паховой и поясничной зоне прощупываются припухлости.
  5. В случае открытой раны из нее может сочиться моча.

Такие симптомы позволят выявить наличие проблемы. После этого необходимо незамедлительно обратиться за помощью к врачу.

Что становится причиной травмы?

Выделяют несколько основных факторов, которые могут спровоцировать такую проблему:

  1. Ранение ножом или огнестрельным оружием.
  2. Неправильное введение катетера в мочеточник.
  3. Нарушение технологии расщепления камней в мочевом пузыре при помощи эндоскопа.

Чем раньше пострадавший обратиться за помощью к врачу, тем больше шансов на скорое излечение. Помните, что самолечение в такой ситуации недопустимо.

Как проводится диагностика?

Для постановки точного диагноза специалисты применяют несколько методик. Среди них выделяют:

  1. Первичный осмотр пациента и сбор анамнеза. Врач должен выяснить, как давно произошла травма, определить симптоматику, применялось ли лечение.
  2. Анализ крови. С его помощью удается определить развитие воспалительного процесса. Выясняется СОЭ и содержание лейкоцитов.
  3. Анализ мочи. Он помогает выявить присутствие эритроцитов в моче, а также интенсивность кровотечения.
  4. УЗИ мочевого пузыря и почек. При помощи такого исследования удается оценить характер нарушения оттока мочи.
  5. Ретроградная уретрография. Сквозь мочеиспускательный канал в мочеточник подается контрастирующее вещество. Поле этого делается рентгенографический снимок. На нем будет хорошо видны все повреждения.
  6. Урография. Специализированный рентгенпозитивный препарат впрыскивается в кровь пациента. После того как он достигнет почек, делаются снимки. Они позволяют оценить степень повреждения и место разрыва.
  7. Компьютерная томография. Благодаря этому исследованию удается получить трехмерное изображение мочеточника и близлежащих органов.
  8. МРТ. Это метод высокой точности, который позволяет определить характер повреждения и его локализацию.

Выбор конкретного диагностического метода специалист производит исходя из состояния здоровья пострадавшего и особенностей течения болезни.

Терапия

Для лечения травмы мочеточника применяются следующие методики:

  1. Ушивание мочеточника через подготовленный разрез.
  2. Нефростомия. В области спины делается прокол. Через него в почку вводится специальный зонд. Он пришивается к коже и выполняет функции мочеточника. Вся процедура проводится под контролем рентгена или ультразвука.
  3. Стентирование. Тонкая трубка вводится в мочеточник через мочеиспускательный канал. Контроль осуществляется при помощи ультразвука или рентгенографии.

При помощи медикаментов справиться с такой проблемой невозможно. Поэтому в любом случае придется проводить хирургическое вмешательство.

Вероятные осложнения

При неправильном или несвоевременном лечении возможно развитие осложнений. Среди них особенно выделяются следующие:

  1. Уросепсис – появление воспалительного процесса вследствие активного размножения патогенных микроорганизмов.
  2. Попадание мочи в близлежащие ткани. Это приводит к запуску гнойного процесса.
  3. Образование свища. Происходит формирование небольшого канала, через который происходит отделение мочи во внешнюю среду.
  4. Пиелонефрит в хронической форме – медленно развивающийся воспалительный процесс в почках.
  5. Сужение мочеточника.
  6. Формирование камней в почках.
  7. Гидронефроз – увеличение в размере собирательных структур.

Для того чтобы предотвратить развитие подобных осложнений необходимо вовремя диагностировать проблему и придерживаться всех рекомендации лечащего врача.

Особенности профилактики

Избежать травмы мочеточника поможет соблюдение правил личной безопасности. Избегайте любых повреждений. Если травма все же произошла, необходимо после излечения не менее трех месяцев находиться под наблюдением уролога.

Получить бесплатную консультацию врача

Источник: yrologiia.ru