Свищ пузырно-кишечный, пузырно-маточный, уретральный, утретро-промежностный: лечение


Пузырно-маточные свищи

Пузырно-маточный свищ – это патологическое сообщение между мочевым пузырём и маткой.

Почему возникают пузырно-маточные свищи?

Пузырно-маточные свищи встречаются довольно редко и возникают практически исключительно вследствие травмы мочевого пузыря при кесаревом сечении. Ещё одной более редкой причиной данного вида свищей является перфорация матки и ранение мочевого пузыря при выскабливании матки (например, при аборте). Иногда разрыв матки в родах может сочетаться с разрывом мочевого пузыря и приводить к формированию пузырно-маточного свища.

Как проявляются пузырно-маточные свищи?

Пузырно-маточные свищи проявляются постоянным непроизвольным выделением мочи из влагалища (по каналу шейки матки моча из матки попадает во влагалище). Самостоятельное мочеиспускание бывает сохранено у больных с небольшими, узкими свищами. У большинства больных с пузырно-маточными свищами вследствие постоянного воздействия мочи на эндометрий (слизистую оболочку матки) развивается аменорея (отсутствие менструаций). Но у больных с сохранённым менструальным циклом возможно появление ещё одного типичного симптома – циклической меноурии – появление примеси крови в моче во время менструации. Это так называемый симптом Юссифа. Постоянное выделение мочи из влагалища вынуждает больных использовать урологические прокладки или подгузники.

Какое необходимо обследование?

Для диагностики пузырно-влагалищных свищей необходим осмотр на гинекологическом кресле, цистоскопия и прокрашивание свищевого хода различными красителями. Цистоскопии предпочтительно выполнять во время менструации, когда возможно увидеть поступление крови из матки через свищ в мочевой пузырь. При небольшом размере свища цистоскопию дополняют зондированием свищевого хода. При исключении пузырно-влагалищного свища и подозрении на пузырно-маточный свищ показано выполнение гистеросальпингографии (метросальпингографии) – рентгенологического метода исследования, при котором через канал шейки матки в полость матки вводят рентген-контрастный препарат. Это исследование позволяет оценить контуры полости матки и канала шейки матки и визуализировать свищевой ход. Большое значение в диагностика пузырно-маточных свищей, оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения и состояния слизистой оболочки матки имеет гистероскопия – визуальное исследование полости матки оптическим инструментом (гистероскоп). В обязательном порядке проводят исследования, направленные на оценку состояния и функции почек – ультразвуковое исследование почек и экскреторную (внутривенную) урографию. Особое внимание необходимо уделять изучению расположения пузырно-маточного свища относительно устьев мочеточников, так как возможно вовлечение мочеточника в патологический процесс и формирования комбинированного пузырно-мочеточниково-маточного свища.

Как лечить пузырно-маточные свищи?

Самопроизвольное заживление пузырно-маточных свищей встречается достаточно редко, поэтому наличие свища является показанием к выполнению реконструктивной операции, которая заключаются в разобщении и раздельном ушивании мочевого пузыря и матки. Операции при пузырно-маточных свищах, как и при пузырно-влагалищных свищах, выполняют влагалищным, чрезпузырным, открытым абдоминальным (лапаротомным) и лапароскопическим доступом. Наиболее часто операции при пузырно-маточных свищах выполняют абдоминальным доступом, поскольку он обеспечивает широкий доступ к свищу, позволяет оценить состояние матки и шейки матки, решить вопрос о возможности и целесообразности матки и выполнить адекватную гистероррафию (ушивание матки). После операции проводится длительное, не менее 7 – 8 дней, дренирование мочевого пузыря постоянным катетером.

Возможна ли беременность после ушивания пузырно-маточного свища?

Беременность после ушивания пузырно-маточного свища возможна, но не ранее, чем через 1,5 – 2 года после операции. За это время рубцовая ткань приобретает максимальную прочность, восстанавливается функция почек, исчезает бактериурия, восстанавливается менструальный цикл. Перед планированием беременности необходимо оценить рубец на матке на предмет его состоятельности. С этой целью обычно выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резоненсную томографию малого таза (МРТ) и гистероскопию. Учитывая риск рецидива свища после естественных родов, родоразрешение пациенток после ушивания пузырно-маточного свища рекомендуют производить кесаревым сечением.

Хирургическое лечение пузырно-маточных свищей является достаточно сложной областью, поэтому врач, занимающийся лечением этой непростой категории больных должен иметь специализацию гинеколога и уролога, разбираться в акушерских аспектах. Поэтому данная область медицины остаётся прерогативой урогинекологов и тазовых хирургов.

Источник: gynekolog-1.ru

Рубрика МКБ-10: N32.1

МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N30-N39 Другие болезни мочевой системы / N32 Другие поражения мочевого пузыря

Определение и общие сведения[править]

Мочекишечные свищи

Такие свищи — патологическое сообщение между мочевыводящими путями и кишечником.

Эпидемиология

В связи с высокой распространенностью заболеваний толстой кишки, а также увеличением количества открытых и эндоскопических операций на простате и мочевом пузыре наиболее часто наблюдают толстокишечно-пузырные свищи.

Классификация

По локализации мочекишечные свищи разделяют:

• на почечно-кишечные;

• мочеточниково-кишечные;

• пузырно-кишечные;

• уретро-ректальные.

В зависимости от сообщения через кожную фистулу с внешней средой различают открытые и закрытые мочекишечные свищи.

Этиология и патогенез[править]

Мочекишечные свищи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные пузырно-кишечные свищи встречают крайне редко. Обычно они возникают между прямой кишкой и областью мочепузырного треугольника, иногда сочетаясь с атрезией заднего прохода. Чаще всего обнаруживают приобретенные мочекишечные свищи. Их подразделяют на посттравматические и самопроизвольно возникающие (в результате различных патологических состояний).

Причинами первых считают одновременные ранения мочевыводящих путей и кишечника вследствие ятрогенных повреждений, лучевой терапии, а также оперативных вмешательств (троакарная эпицистостомия, ТУР (трансуретральная резекция) простаты и шейки мочевого пузыря, РПЭ (радикальная простатэктомия). Спонтанные мочекишечные свищи обычно формируются в результате различных воспалительных процессов, новообразований, перфорации инородными телами стенки кишечника и мочевого пузыря. Почечно-кишечные свищи чаще всего возникают в результате гнойно-воспалительных, в том числе специфических, заболеваний почки и околопочечной клетчатки. Мочеточниково-кишечные свищи преимущественно носят ятрогенный характер и образуются при сочетанном повреждении мочеточника и кишки во время операций на органах брюшной полости и мочевыводящих путях. Таким образом, почечно- и мочеточниково-кишечные фистулы, как правило, возникают в результате воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей с вторичным вовлечением в процесс различных отделов кишечника, а пузырно-кишечные свищи — вследствие первичных заболеваний и повреждений кишечника, распространяющихся на мочевой пузырь.

Дивертикулез и хронический колит — наиболее частая причина развития кишечно-пузырных свищей. Эти заболевания приводят к образованию внутренних сообщений между кишечником и мочевым пузырем у 50-70% больных. В 10% случаев свищи возникают в результате болезни Крона, при этом они обычно формируются между мочевым пузырем и подвздошной кишкой.

Вторая по значимости (20% случаев) причина образования кишечно-пузырных свищей — злокачественные новообразования (чаще всего — колоректальный рак). При опухолях мочевого пузыря формирование пузырно-кишечных фистул наблюдают крайне редко, что можно объяснить ранней диагностикой заболевания.

Дистанционная лучевая терапия или брахитерапия может привести к образованию патологических сообщений между кишечником и мочевыводящими путями даже спустя несколько лет.

Причиной возникновения уретроректальных фистул может быть ятрогенное повреждение мочеиспускательного канала и кишечника во время трансуретральных манипуляций.

Клинические проявления[править]

Пузырно-кишечный свищ: Диагностика[править]

Жалобы больных с мочекишечными свищами обычно обусловлены изменениями со стороны мочевой системы. При почечно- и мочеточниково-кишечных фистулах на фоне уростаза возникают боли в поясничной области, повышение температуры тела, озноб. Пациенты с пузырно-кишечными свищами отмечают дискомфорт или умеренные боли внизу живота, частое болезненное мочеиспускание, тенезмы. Моча больных приобретает зловонный запах. Повышение температуры обусловлено острым пиелонефритом или формированием межкишечного абсцесса, предшествующего образованию пузырно-кишечного свища.

Специфические симптомы кишечно-пузырного свища в ряде наблюдений отсутствуют, и заболевание протекает под маской рецидивирующей инфекции мочевых путей. Фекалурия и пневматурия могут возникать эпизодически, в связи с чем особое внимание следует уделять сбору анамнеза. Пневматурию обнаруживают у 60% больных, но ее не считают специфичным признаком заболевания. Ее также наблюдают при наличии газообразующих микроорганизмов (клостридий), грибов в мочевом пузыре у пациентов с сахарным диабетом, после инструментального обследования.

Клиническая картина во многом зависит от заболевания, ставшего причиной образования свища.

Лабораторная диагностика

При исследовании мочи обнаруживают лейкоциты, эритроциты, бактерии и примесь фекалий. Рекомендовано проведение теста на обнаружение угля (после приема внутрь) в осадке мочи. При бактериологическом анализе мочи обычно обнаруживают рост нескольких разновидностей микроорганизмов с преобладанием E. coli. У больных с онкологическими заболеваниями отмечают анемию, увеличение СОЭ. Лейкоцитоз может быть следствием инфекции мочевых путей, признаком формирующегося абсцесса. Обязательно проведение биохимического исследования крови (определение креатинина, электролитов и др.).

Инструментальные методы

УЗИ недостаточно информативно, поэтому не получило широкого распространения в диагностике мочекишечных свищей.

При наружном мочекишечном свище может быть выполнена фистулография, при которой отмечают контрастирование свищевого хода кишечника и мочевыводящих путей.

При обзорной и экскреторной урографии можно обнаружить конкременты и инородные тела в просвете мочевыводящих путей или кишечника, оценить функцию почек и тонус ВМП (верхних мочевых путей ). При почечно- и мочеточниково-кишечных свищах на стороне поражения отмечают эктазию и деформацию чашечек и лоханки, снижение функции почки. При нисходящей цистографии в результате попадания контрастного вещества в сигмовидную и прямую кишку можно определить контуры последних (при пузырно-кишечных фистулах). При почечно- и мочеточниково-кишечных свищах информативна ретроградная уретеропиелография.

КТ с контрастированием — наиболее чувствительный метод диагностики кишечно-пузырных свищей, который должен входить в стандарт обследования при этом заболевании.

МРТ эффективна для диагностики глубоких промежностных фистул (применять по показаниям).

Рентгеноконтрастное исследование кишечника не всегда позволяет обнаружить мочекишечный свищ, но помогает в дифференциальной диагностике дивертикулеза и новообразований кишечника.

Цистоскопия — один из наиболее информативных методов исследования, позволяющий не только визуально определить наличие свища, но и провести биопсию для исключения онкологического процесса. Ограниченная гиперемия, папиллярные или буллезные изменения слизистой оболочки, слизь или частицы фекалий в мочевом пузыре обнаруживают у 80-90% больных.

Учитывая, что кишечно-пузырные свищи (встречают наиболее часто) возникают в результате первичного заболевания кишечника, в диагностическом процессе и определении лечебной тактики должен принимать участие хирург.

Дифференциальный диагноз[править]

Пузырно-кишечный свищ: Лечение[править]

Консервативное лечение при почечно- и мочеточниково-кишечных свищах неэффективно. Постоянное поступление кишечного содержимого, сопровождающееся обострением пиелонефрита, способствует развитию его гнойных форм и сепсиса, который считают показанием к раннему оперативному лечению.

В ряде наблюдений целесообразно проводить консервативное лечение при небольших пузырно-кишечных свищах, вызванных дивертикулезом сигмовидной кишки или болезнью Крона, у ослабленных, тяжелых соматических больных или в качестве подготовки к оперативному вмешательству. Назначают сульфаниламиды, метронидазол, антибиотики широкого спектра действия, глюкокортикоиды, меркаптопурин и др.

Оперативное вмешательство, цель которого — закрытие мочекишечного свища и устранение заболевания, вызвавшего его, — основной и радикальный метод лечения.

Оперативное лечение

Проводят радикальное оперативное лечение. Показание — мочекишечный свищ. Стандартным методом оперативного лечения считают выполнение одноэтапной или многоэтапной фистулопластики с удалением патологического очага, вызвавшего образование свища.

Многоэтапная фистулопластика предусматривает предварительную деривацию мочи и кала. При почечно- и мочекишечных свищах может возникнуть необходимость в санации гнойного очага и дренировании забрюшинной клетчатки. Нарушение уродинамики требует выполнения нефростомии. Многоэтапное вмешательство, легче переносимое пациентами, вызывает меньшее количество послеоперационных осложнений.

Одноэтапную операцию выполняют вне обострения воспалительного процесса и при сохранной функции почек, мочевыводящих путей и кишечника. Она значительно сокращает сроки лечения и реабилитации больных.

При необходимости определения этиологии заболевания кишечника и мочевого пузыря выполняют экстренную биопсию, а затем — ревизию мочевого пузыря.

Выполнение многоэтапных операций рекомендуют при остром начале заболевания, воспалительном инфильтрате, крупных тазовых абсцессах, лучевых поражениях, интоксикации, а также тяжелым онкологическим больным. На первом этапе необходимо выполнить колостомию и отвести мочу. После улучшения общего состояния больного (в среднем через 3-4 мес) может быть выполнена фистулопластика.

Оперативное лечение больных группы высокого риска состоит в полноценном дренировании мочевого пузыря с помощью катетера Фолея или эпицистостомы. Отведение кала осуществляют с помощью наложения колостомы.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Прогноз

Зависит от тяжести первичного заболевания, вызвавшего мочекишечный свищ. Следует отметить, что спонтанное заживление мочекишечного свища наблюдают крайне редко, поэтому хороший прогноз связан со своевременным и качественным оперативным лечением.

Источники (ссылки)[править]

«Урология [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Н. А. Лопаткина — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — (Серия «Национальные руководства»).» — http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970425688.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Источник: wikimed.pro

Прямокишечно-мочевой свищ (ректовезикальный свищ) — причины, признаки, лечение

Прямокишечно-мочевой свищ — это прямое сообщение между прямой кишкой или анальным каналом и мочевым пузырем или уретрой. Это состояние характерно для мужчин, так как у женщин между мочевым пузырем и прямой кишкой располагается матка/влагалище.

Обычные причины: врожденные аномалии (аноректальные мальформации); приобретенные — осложнения хирургических вмешательств (ятрогенные повреждения при простатэктомии, низкой передней резекции и т.д.), опухоли таза, лучевые повреждения, воспалительные заболевания кишечника, травма (промежности, прямой кишки, уретры). Наличие сообщения может приводить к оттоку кишечного содержимого и мочи в обоих направлениях: наличие кала/бактерий в моче, отток мочи через прямую кишку.

Лечение (вариант реконструкции и время операции) зависит от тяжести течения заболевания, этиологии свища, состояния тканей (например, недавно перенесенная операция, состояние после облучения и т.д.) и уровня свища (доступен ли со стороны промежности или нет?): необходимо отличать низкий прямокишечно-мочевой свищ от высокого коловезикального или энтеровезикального свища.

а) Эпидемиология. Редкое заболевание, составляющее, тем не менее, значительное число обращений в специализированных центрах. Общая заболеваемость неизвестна в связи с разнообразием этиологических факторов.

б) Симптомы прямокишечно-мочевого свища:
• Симптомы: пневматурия, фекалурия, инфекция мочевых путей/уросепсис, гематурия, кровотечение и отхождение мочи из прямой кишки, боли в полости таза.
• Бессимптомное течение
.

в) Дифференциальный диагноз:
• Коловезикальный свищ.
• Ректовезикальный свищ:
— Абсцесс (острый парапроктит)
.
— Посттравматический: катетеризация мочевого пузыря, инородное тело и т.д
.
— Послеоперационный: простатэктомия, геморроидэктомия, НПР, проктоколэктомия и т.д
.
• Опухоли.
• Болезнь Крона
.
• Постлучевой (в частности, после брахитерапии и т.д.).
• Венерический лимфогранулематоз
.
• Врожденный ректовезикальный свищ (например, в сочетании с атрезией ануса)
.

г) Патоморфология ректовезикального свища. Зависит от заболевания, приведшего к образованию свища.

д) Обследование при прямокишечно-мочевом свище

Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: точное описание и последовательность развития симптомов? Предшествующие заболевания, операции, лучевая терапия, время возникновения => обоснованное предположение о внутрибрюшном или тазовом происхождении свища? • Предшествующие попытки ликвидации свища? Сопутствующие заболевания? • Клиническое обследование: обследование прямой кишки, аноскопия/ректороманоскопия => визуализируемое свищевое отверстие? Цистоскопия => выявление и локализации дефекта?

Обследование живота => дифференциация между прямокишечно-мочевым свищом низкого/среднего уровня (область мочевого треугольника или ниже) и высоким прямокишечно-мочевым/коловезикальным свищом (дно мочевого пузыря).
• Определение программы дальнейших обследований.

Дополнительные исследования (необязательные):
• Цистография/уретрография, проктография, КТ/МРТ.
• Эндоскопия (колоноскопия, фибросигмоидоскопия): 1) обследование, 2) скрининг в соответствии со стандартами
.

е) Классификация:
• Высокий: коловезикальный, энтеровезикальный, высокий ректовезикальный свищ.
• Средний: прямокишечно-мочевой свищ.
• Низкий: прямокишечно-мочевой или аноуринарный свищ
.

ж) Лечение без операции прямокишечно-влагалищном свище:
• Отсутствие/минимальная выраженность симптомов => консервативное лечение: средства, закрепляющие стул, антибиотики, катетер Фолея или надлобковая катетеризация, возможно, чрескожная нефростомия.
• Если у пациента уже выполнено отведение мочи/кала => выжидательная тактика (3-6 месяцев) и повторное обследование
.

з) Операция при прямокишечно-влагалищном свище

Показания. Любой симптомный ректовезикальный свищ.

Хирургический подход:
— Выжидательная тактика: проксимальная стома для выигрыша во времени (например, выраженная симптоматика, недавно перенесенная операция) => соответствующая реконструкция и ликвидация свища в плановом порядке через 3-6 месяцев.
— Первичная/вторичная ликвидация свища (в зависимости от этиологии и времени): промежностный или абдоминальный доступ:
• Трансанальный/трансректальный доступ (по Йорку-Мейсону) => послойное ушивание и низведение лоскута прямой кишки
.
• Промежностный доступ с интерпозицией тканей: например, нежной мышцы, лоскута из мясистой оболочки яичка, замещение уретры пересадкой слизистой со щечной поверхности ротовой полости.
• Трансабдоминальный доступ:
— НПР/БАР с колоанальным анастомозом, интерпозиция сальника
.
— Цистэктомия/мочевой кондуит, ушивание дефекта стенки прямой кишки со стороны брюшной полости
.
— Только паллиативные меры без ликвидации свища и реконструкции: колостома, БПЭ/эвисцерация
.

и) Результаты лечения прямокишечно-мочевого свища. В зависимости от этиологии, состояния тканей, количества предшествующих попыток ликвидации свища, нутритивного статуса больного, варианта реконструкции.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Повторный осмотр больного через 2-4 недели после начала лечения или выполненной операции. Если проблемы, связанные со свищом, устранены => закрытие стомы в плановом порядке. Дальнейшее наблюдение может зависеть от заболевания, вызвавшего образование свища.

— Также рекомендуем «Прямокишечно-влагалищный свищ (ректовагинальный свищ) — причины, признаки, лечение»

Оглавление темы «Болезни толстой кишки»:

  1. Псевдообструкция толстой кишки (синдром Огилви) — причины, признаки, лечение
  2. Заворот толстой кишки — причины, признаки, лечение
  3. Дивертикулярная болезнь (дивертикулит, дивертикулез) — причины, признаки, лечение
  4. Коловагинальный и коловезикулярный свищ — причины, признаки, лечение
  5. Прямокишечно-мочевой свищ (ректовезикальный свищ) — причины, признаки, лечение
  6. Прямокишечно-влагалищный свищ (ректовагинальный свищ) — причины, признаки, лечение
  7. Эндометриоз кишечника — причины, признаки, лечение
  8. Острое кровотечение из нижних отделов кишечника — причины, признаки, лечение
  9. Наружный кишечный свищ — причины, признаки, лечение
  10. Диверсионный колит — причины, признаки, лечение
Источник: meduniver.com

Свищ нижних мочевых путей обычно возникает у больных с сопутствующими заболеваниями органов малого таза. Его этиология включает врожденные заболевания, инфекционные процессы, злокачественные новообразования, травмы и облучение органов малого таза, а также осложнения после акушерских и хирургических процедур. Клиническая картина зависит от типа свища.

Оглавление:
Факторы риска
Пузырно-кишечный (моче-кишечный, коло-везикальный) свищ
Свищ пузырно-вагинальный
Пузырно-маточный свищ
Надлобковый свищ мочевого пузыря
Уретральные свищи (свищи мочеиспускательного канала)
Уретро-ректальный свищ
Уретро-промежностный свищ
Уретро-генитальный свищ
Мочеточнико-влагалищный свищ

Диагноз обычно требует рентгенологического исследования, выполняется:

  • экскреторная урография;
  • цистография;
  • проведение микционной цистоуретрографии,
  • уретерография;
  • ирригоскопия.

Поперечные изображения при КТ используются, как метод визуализации, в некоторых случаях.

Обратите внимание

Мочеполовой свищ — образование патологического хода между органами мочевыделения (мочевой пузырь, уретра, мочеточник) и половой системы мужчины или женщины.

Факторы риска

Предрасполагающие факторы к образованию свищей:

  • ишемия;
  • сахарный диабет;
  • атеросклеротическая болезнь;
  • злокачественные новообразования;
  • анатомические деформации;
  • присоединение инфекции в послеоперационном периоде.

Пузырно-кишечный (моче-кишечный, коло-везикальный) свищ

Энтеровезикальный свищ соединяет мочевой пузырь с тонкой или толстой кишкой.

Травмы и опухоли кишечного или мочеполового тракта часто соединяют мочевой пузырь с прямой кишкой и образуют ректовезикальныйе свищи.

Аденокарцинома толстой кишки и дивертикулит — распространенные причины коловезикальных свищей. Болезнь Крона обычно провоцирует образование илеовезикальных свищей. Помимо этого, причиной образования свищевого хода могут стать операции на тазовых органах, прохождение лучевой терапии, инородное тело, туберкулез и сифилис.

Клинические проявления

Жалобы, которые предъявляет пациент, выглядят так:

  • рези при учащенном мочеиспускании;
  • боли внизу живота;
  • частые рецидивы инфекций мочевыводящих путей (рецидивирующее течение цистита);
  • пневматурия;
  • примесь каловых масс в моче;
  • повышение температуры тела.

Диагностика

На рентгенограммах визуализируются пузырьки воздуха, утолщение стенок пузыря и прилегающей стенки кишечника, затекание контраста.

Цистография — еще один надежный метод в диагностике, но чувствительность его меньше, чем у компьютерной томографии с контрастированием.

Для диагностики в настоящее время ирригоскопию применяют реже.

Лечение

Консервативные способы лечения для этого вида свищей применяются в случаях, если есть сопутствующая тяжелая патология, которая делает оперативное лечение невозможным. Всем остальным пациентам выполняется операция, объем которой зависит от размеров, локализации, направления свищевого хода.

При небольших размерах иссекают грануляции и ушивают рану.

Если патологическое отверстие больших размеров — выполняется аутопластика тонкой, толстой кишкой, лоскутом большого сальника, искусственными материалами.

Свищ пузырно-вагинальный

Пузырно-вагинальный свищ — это противоестественный ход между мочевым пузырем и влагалищем. С данной патологией сталкиваются чаще, чем с другими свищами.

Перечислим основные причины, которые вызывают образование пузырно-вагинального свища:

  • хирургические и акушерские осложнения;
  • инородное тело;
  • ятрогенные повреждения;
  • туберкулез;
  • шистостомоз;
  • лучевая терапия по поводу злокачественных новообразований;
  • инвазия опухолей шейки матки, влагалища в мочевой пузырь.

В развивающихся странах образование пузырно-вагинального свища — чаще осложнение после родов, когда как в развитых странах причина эго вида свищей — ятрогенные повреждения во время оперативных вмешательств на органах малого таза или после проведения гинекологических манипуляций.

После гистерэктомии риск его образования составляет от 0,5 до 2 %.

Клиническая картина

К основным симптомам пузырно-влагалищного свища относят:

  • водянистые подтекания из влагалища;
  • появление крови в моче во время месячных;
  • промежностный дерматит.

Диагностика

Цистография в боковой проекции может показать наличие свищевого хода.

Подтверждение диагноза производят с помощью бесконтрастной компьютерной томографии с последующим внутривенным контрастированием, в экскреторной фазе можно обнаружить свищевой ход между мочевым пузырем и влагалищем.

Экскреторная урография, которая в ряде случаев может подтвердить патологическое соединение между влагалищем и мочевым пузырем, считается менее чувствительным методом. В то же время, на урограммах можно убедиться в отсутствии травмы мочеточника или свища, так как согласно статистике, 10% пузырно-влагалищных свищей связаны с мочеточниковыми свищами.

При выполнении цистоскопии можно увидеть входное отверстие в свищевой ход.

Лечение

Если свищ небольших размеров и диагностирован на ранней стадии, возможно консервативное ведение. Используют инстилляции противомикробных растворов в мочевой пузырь, применяют антибактериальные средства с учетом чувствительности, физиопроцедуры, укрепляющую терапию. Дополнительно показано наблюдение у дерматолога и применение местного лечения промежностного дерматита.

Мочевой пузырь катетеризируют на срок до 30 дней. Главным критерием будет появление положительной динамики – уменьшение размеров свища, в этом случае, катетер может стоять и дольше.

Обратите внимание

Некоторые специалисты считают, что длительная катетеризация мочевого пузыря (более 2 месяцев) создаст условия для инфицирования и никак не повлияет на рубцевание свищевого хода.

Если свищевой ход не закрылся, прибегают к оперативному лечению.

Рекомендуемыми сроками для планирования пластической операции считают временной промежуток в 2 — 3 месяца. Это утверждение актуально и для повторно развившихся свищей.

В современной хирургии для выполнения операций по устранению пузырно-вагинальных свечей используется трансвагинальный доступ. Производится фистулопластика, во время которой разъединяют ткани мочевого пузыря и влагалища, иссекают патологические ходы и послойно ушивают.

Наиболее часто материалом для пластики служит лоскут из большой половой губы.

В послеоперационный период мочеиспускание по уретральному дренажу в течение 10 суток.

Если предрасполагающим фактором образования пузырно-влагалищного свища явилась лучевая терапия, то катетер может стоять и до месяца. Оперативное вмешательство устраняет проблему в 95% случаев.

Относительно недавно стали применять окклюзию фибрином свищевого хода, в качестве одного из этапов операции, что способствует закрытию свища.

Пузырно-маточный свищ

В этом случае имеет место патологическое соединение мочевого пузыря и матки.

Пузырно — маточный свищ встречается значительно реже остальных видов свищей. Причины его появления следующие:

  • осложнения после кесарева сечения;
  • роды с использованием щипцов;
  • кюретаж матки;
  • травмы органов малого таза;
  • осложнения после операций;
  • повреждения, связанные с установкой/извлечением внутриматочной спирали.

Клиническая картина

  • рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;
  • недержание мочи;
  • появление крови в моче во время менструаций;
  • аменорея.

Диагностика

  • цистоскопия;
  • гистерография;
  • экскреторная урография и цистография.

Отметим, что с помощью экскреторной урографии трудно отличить пузырно-влагалищный свищ от пузырно-маточного.

Гистерография может показать затекание контрастного вещества в мочевой пузырь.

В ряде случаев используют компьютерную томографию с введением контрастного вещества.

Важно

Очаг эндометриоза в мочевом пузыре может вызвать аналогичные клинические проявления, что диагностируется при цистоскопии.

Лечение патологии — оперативное. Вмешательство осуществляется через мочевой пузырь или через брюшную полость.

Надлобковый свищ мочевого пузыря

Надлобковый свищ соединяет полость мочевого пузыря и кожу.

Причины образования следующие:

  • хирургические вмешательства;
  • состояние после лучевой терапии;
  • травмы;
  • ятрогенные повреждения.

Клиника выражена подтеканием мочи из свищевого отверстия на коже передней брюшной стенки.

Диагностика

  • Фистулография с цитографией.
  • Компьютерная томография выполняется в случаях, если свищевой ход является сложным или есть вероятность злокачественных новообразований.

Часто с этим видом свищей урологи сталкиваются после длительного стояния эпицистостомы перед оперативным вмешательством по поводу доброкачественной гиперплазии простаты. Если нет выраженного воспалительного процесса, сахарного диабета в стадии декомпенсации, то, как правило, после удаления эпицистостомы, свищевой ход закрывается в течение 7 — 10 дней. Если этого не произошло, возможно консервативное лечение: обработка антисептическими растворами, применение ранозаживляющих мазей. Невыраженное капельное подтекание мочи немедленного оперативного вмешательства не требует.

Если свищевой ход выражен значительно, возможно оперативное лечение.

Уретральные свищи (свищи мочеиспускательного канала)

Уретральные свищи появляются на фоне врожденных или приобретенных заболеваний.

Виды уретральных свищей:

  • уретро-ректальный;
  • уретро-вагинальный у женщин;
  • уретро-поверхностный (уретро-пениальный и уретро-мошоночный у мужчин, уретро-глютеальный, уретро-промежностный).

Уретро-ректальный свищ

Уретро-ректальный свищ соединяет уретру и прямую кишку.

У детей частой причиной данной патологии являются врожденные аномалии.

У взрослых уретро-ректальные свищи появляются после операций на предстательной железе,  ятрогенных повреждений уретры во время медицинских манипуляций, или на фоне перелома таза.

Туберкулезная инфекция, урогенитальные опухоли, прохождение лучевой терапии также способствуют развитию этого типа свища.

Клиническая картина

У детей присутствуют фекальные пятна на фоне мочи.

У взрослых патология проявляется рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, выделением мочи во время акта дефекации, примесью крови в моче.

Диагностика

  • уретрография;
  • уретроскопия;
  • фистулография;
  • ректоскопия;
  • кольпоскопия.

Отметим, что свищ может быть диагностирован и при наружном осмотре, инструментальная диагностика выполняется для уточнения характера оперативного вмешательства.

Лечение только оперативное, но есть ситуации, когда операция при уретральном свище не показана. К таковым относят:

нахождение дефекта рядом с наружним отверстием уретры;

незначительные размеры свища, с перспективой самостоятельного закрытия.

Уретро-промежностный свищ

Наиболее распространенным типом свища является уретро-промежностный свищ.

Выделяют следующие причины образования:

  • нелеченные параруретральные абсцессы;
  • паразитарные инфекции;
  • травмы;
  • осложнения после оперативного вмешательства на предстательной железе;
  • врожденные аномалии развития.

Клиническая картина

  • воспалительные и кожные проявления в области промежности;
  • выделение мочи.

Диагностика

Ретроградная уретрография и фистулография.

Осложнения, например, абсцедирование может быть диагностировано с помощью компьютерной томографии.

Уретро-генитальный свищ

Уретро-генитальный свищ — это связь между уретрой и мужским или женским репродуктивным трактом.

Уретро-генитальный свищ может образовываться как у женщин, так и у мужчин (в редких случаях).

Причины появления:

  • длительное стояние уретрального катетера с последующей некротизацией тканей;
  • хирургические вмешательства;
  • акушерские осложнения;
  • травма таза,
  • опухоли;
  • ятрогенные повреждения;
  • врожденные аномалии строения;
  • облучение.

У мужчин к образованию данного вида свища приводят тупые травмы полового члена.

К клиническим проявлениям, в зависимости от места локализации свищевого хода, относят постоянное или непостоянное недержание мочи.

Диагностика

Диагноз может быть поставлен при физикальном осмотре, уретроцистоскопическом исследовании, уретрографии.

Операция у женщин выполняется трансвагинально и подразумевает разделение тканей мочеиспускательного канала и влагалища, иссечение патологического хода и послойное ушивание раны. В реабилитационном периоде после выполненного оперативного вмешательства показан постельный режим и установка катетера на 2 недели.

Обратите внимание

Уретро-вагинальный свищ небольших размеров ведут консервативно.

Мочеточнико-влагалищный свищ

Этот свищ диагностируют после гинекологических операций:

  • экстирпации матки;
  • радикального вмешательства по поводу опухолей шейки и тела матки;
  • травматических повреждений мочеточника, в том числе, и на фоне ожога при лапароскопических операциях.

Как правило, патология встречается с одной стороны, но описаны и 2-х сторонние поражения.

Клинические проявления

Главным признаком считается постоянное выделение мочи с сохраненным актом мочеиспускания, частые инфекции мочеполовых путей. При нарушении пассажа мочи возможно развитие обструктивного пиелонефрита или почечной колики на стороне поражения. В этом случае выполняется чрескожная пункционная нефростомия. По завершению формирования  свищевого хода боли исчезают, а температурная реакция нормализуется. Мочеточнико-влагалищные свищи – одна из причин утраты функциональной способности почек.

Диагностика

Выполняют диагностическую катетеризацию мочеточников, если катетер провести невозможно, это свидетельствует о повреждении.

Иногда удается избавить пациентку от операции заведением специальных дренажей (J-J стенты).

При цистоскопии возможно выполнение теста с индигокармином или метиленовым синем. При  пузырно-влагалищном свище красящее вещество выделяется через вагину и окрашивает верхнюю часть тампона.

Мочеточниково-влагалищный свищ окрашивания тампонов не дает.

УЗИ, экскреторная урография, КТ показывают расширение внутренних полостей почки, мочеточника и локализацию свища. Иногда визуализируется мочевой затек (уринома).

При хромоцистоскопии выделения мочи нет.

Лечение

Лечение только хирургическое. Операция выполняется через месяц. Этот срок необходим для полного формирования свища.

Самостоятельное закрытие свища может свидетельствовать о гибели почки. Объем операции зависит от месторасположения и выраженности дефекта мочеточника. Чаще вмешательства выполняются трансабдоминально, но возможен и забрюшинный доступ.

Операция Боари

Выделяют мочеточник до свища, формируют лоскут из стенки пузыря, соединяют мочевой пузырь и мочеточник. Устанавливают катетер в мочевой пузырь на 12 – 14 дней. Эффективность способа 92 – 95%.

В некоторых случаях может быть выполнено удаление почки, что избавит женщину от подтекания мочи через влагалище.

Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель

9,550 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

Источник: okeydoc.ru