Неврологические проявления ВИЧ-инфекции


Заболевание вирусом иммунодефицита человека может протекать в виде скрытого ношения вируса, а также в виде синдрома приобретенного иммунодефицита, который является крайней стадией ВИЧ.

При развитии ВИЧ и СПИДа поражаются и затрагиваются практически все системы организма человека. Основные патологические изменения сосредоточены в нервной и иммунной системах. Поражение нервной системы при ВИЧ называется нейроСПИД.

Прижизненно он наблюдается у примерно 70% пациентов, а посмертно у 90-100%.

Причины и патогенез заболевания

До сих пор не до конца изучены патогенетические механизмы воздействия ВИЧ на нервную систему. Считается, что нейроСПИД возникает из-за прямого и опосредованного влияния на нервную систему.

Также существует мнение, что причина кроется в нарушенной регуляции процесса ответа от иммунной системы. Прямое влияние на нервную систему осуществляется через проникновение в клетки, которые несут на себе антиген CD4, а именно нейроглии мозговой ткани, клетки лимфоцитной мембраны.

В то же время вирус может проникнуть через гематоэнцефалический барьер (физиологический барьер между кровеносной и центральной нервной системой). Причина этого в том, что вирусная инфекция повышает проницаемость этого барьера, и то, что в его клетках также есть CD4 рецепторы.

Существует мнение, что вирус может проникать в клетки головного мозга за счет клеток, способных захватывать и переваривать бактерии, которые легко проходят гематоэнцефалический барьер. Как результат этого оказываются поражены только нейроглии, нейроны же, за счет того что не обладают CD4 рецепторами, оказываются не повреждены.

Однако из-за того что есть связь между глиальными клетками и нейронами (первые обслуживают вторые), то функция нейронов также нарушена.

Что касается непрямого влияния ВИЧ, то оно происходит различными способами:

  • в результате стремительного снижения иммунной защиты развиваются инфекции и опухоли;
  • присутствие в организме аутоиммунных процессов, которые имеют связь с процессом производства антител к нервным клеткам, имеющих встроенные ВИЧ антигены;
  • нейротоксическое влияние химических веществ, которые производятся ВИЧ;
  • как результат поражения эндотелия церебральных сосудов цитокинами, что приводит к нарушениям в микроциркуляции, гипоксии, которая вызывает гибель нейронов.

На данный момент не существует ясности и единого мнения о механизмах зарождения и развитии ВИЧ и нейроСПИДа, проблемы вызываются даже с выделением вируса в лабораторных условиях. Это привело к появлению некоторого количества медиков и специалистов, которые считают ВИЧ некорректным понятием, однако при этом не отрицают само существование ВИЧ инфекции.

Первичный и вторичный нейроСПИД

Существует две группы неврологических проявлений, которые связаны с ВИЧ- инфекцией: первичный и вторичный нейроСПИД.

При первичном нейроСПИДе ВИЧ влияет непосредственно на нервную систему. Существует несколько основных проявлений первичной формы заболевания:

  • асептический менингит;
  • вакуольная миелопатия;
  • васкулярный нейроСПИД;
  • множественная мононевропатия;
  • невропатия лицевого нерва;
  • синдром Гийена-Барре;
  • острый менингоэнцефалит;
  • поражение периферической нервной системы;
  • сенсорная полинейропатия;
  • СПИД-деменция;
  • воспалительная демиелинизирующая полинейропатия.

Вторичный нейроСПИД обусловлен оппортунистическими инфекциями и опухолями, которые развиваются у больного СПИДом.

Вторичные проявления заболевания выражаются в следующем:

  • церебральном токсоплазмозе;
  • криптококковом менингите;
  • герпесовирусной нейроинфекции (герпесвирусный энцефалит, миелит, ганглионеврит, цитомегаловирусный энцефалит, полирадикулопатия);
  • прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии;
  • поражениях нервной системы сифилитической природы;
  • туберкулезе нервной системы.

Чаще всего у больных нейроСПИДом наблюдаются такие опухоли в ЦНС:

  • диссеминированная саркома Капоши;
  • лимфома Беркитта;
  • ганглионейробластома;
  • первичная лимфома головного мозга;
  • недифференцированные опухоли.

Особенности клинической картины

Первичный нейроСПИД протекает зачастую без проявления симптомов. В редких случаях симптомы неврологического характера могут появляться на 2-6 неделе от времени заражения ВИЧ инфекцией. Во время этого периода у пациентов наблюдается лихорадка неясного генеза, увеличение лимфатических узлов, кожные высыпания. При этом появляются:

  1. Асептический менингит. Встречается у небольшого количества пациентов с ВИЧ (около 10%). По клинической картине схож с серозным менингитом. При асептическом менингите в спинномозговой жидкости растет уровень CD8 лимфоцитов. Когда вирусный менингит имеет другую причину появления, то растет количество CD4 лимфоцитов. В редких и тяжелых случаях может приводить к психическим заболеваниям, нарушениям сознания.
  2. Острая радикулоневропатия. Вызвана воспалительным избирательным повреждением миелиновой оболочки корней черепных и спинномозговых нервов. Это состояние проявляется в тетрапарезе, нарушениях чувствительности по полиневрическому типу, корешковом синдроме, поражении лицевого и глазного нервов, бульбарном синдроме. Признаки начинают появляться и постепенно становиться интенсивнее как через несколько суток, так и через несколько недель. При наступлении стабилизации состояния на протяжении около 14-30 дней, начинается снижение интенсивности симптоматики. Только у 15% пациентов остаются последствия после острой радикулоневропатии.

Отдельные формы нейроСПИДа дают о себе знать на открытой стадии ВИЧ инфекции:

  1. ВИЧ энцефалопатия (СПИД-деменция). Наиболее частое проявление нейроСПИДа. Отмечается наличие поведенческих, двигательных, когнитивных расстройств. Примерно у 5% пациентов ВИЧ энцефалопатия является первичным симптомом, говорящем, о наличии нейроСПИДа.
  2. ВИЧ миелопатия. Выражается в нарушении функции органов таза и нижнем спастическом парапарезе. Особенностью является медленное протекание и различия в степени тяжести проявления симптомов. Это заболевание диагностируется у примерно четверти людей с ВИЧ.

Постановка диагноза

НейроСПИД встречается достаточно часто, у большинства пациентов с ВИЧ, поэтому всем носителям инфекции рекомендуется проходить регулярный осмотр у невролога. ВИЧ энцефалопатия первоначально проявляется в нарушениях когнитивных функций, поэтому необходимо помимо изучения неврологического статуса, также проводить нейропсихологическое обследование.

Помимо основных исследований, которые проходят больные с ВИЧ, для диагностики нейроСПИДа необходимо обращаться к томографическим, электрофизиологическим и ликворологическим методам исследования.

Больные также могут быть направлены на консультацию к нейрохирургу, психиатру, а также другим специалистам. Результативность лечения нервной системы анализируется по большей части при помощи электрофизических методов исследования (электромиография, электронейромиография, исследование вызванных потенциалов).

Нарушения в нервной системе при нейроСПИДе, а также изучение их течения, и результатов терапии, исследуются при помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Также часто назначается анализ цереброспинальной жидкости, забор которой происходит при помощи люмбальной пункции. Если у пациента помимо проявлений неврологического характера, понижения количества CD4 лимфоцитов, в анализе спинномозговой жидкости повышен уровень белка, снижена концентрация глюкозы, лимфоцитоз умерен, то речь идет о вероятности развития нейроСПИДа.

Комплексное лечение

Лечение нейроСПИДа и купирование его развития неразрывны с лечением ВИЧ инфекции, и составляют его основу. Пациентам назначают антиретровирусную терапию медицинскими препаратами, которые обладают возможностью проходить через гематоэнцефалический барьер, и вследствие чего блокировать развитие ВИЧ, останавливать увеличение иммунодефицита, уменьшать интенсивность и степень проявления симптоматики нейроСПИДа, снижать вероятность появления инфекций.

Наиболее исследованным является применение Ставудина, Зидовудина, Азидотимидина, Абакавира. Так как препараты являются достаточно токсичными, то назначение должно происходить с согласия больного, и по индивидуальной программе.

Также необходимо проводить лечение каждой конкретной формы нейроСПИДа:

  • ВИЧ энцефалопатия – Глиатилин, Цераксон, Тиоцетам, Адаптол;
  • инсульт – Трентал, антикоагулянты;
  • полиневропатия – Цитиколин, Мальгамма, Клозапин;
  • нейроинфекции – этиотропные препараты;
  • криптококовый менингит – Фторцитозин, Амфотерицин;
  • токсоплазменный энцефалит – Ровамицин, Азитрокс, Кларотримицин;
  • герпесные поражения – Цимевен, Абакавир, Ацикловир, Саквинавир.

Также эффективным является применение плазмофереза, кортикостероидной терапии. Лечение опухолей может требовать хирургического вмешательства, и необходима консультация нейрохирурга.

В ситуации раннего выявления нейроСПИДа (на первичных стадиях), и присутствия адекватного лечения проявлений болезни неврологического характера, существует возможность замедления развития болезни. Зачастую причиной смерти у больных нейроСПИДом является инсульт, наличие оппортунистических инфекций, злокачественных опухолей.

Источник: NeuroDoc.ru

Что такое СПИД?

СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) — это заболевание, которое происходит на самых поздних стадиях заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). После первичного ВИЧ-инфицирования требуется много лет для развития СПИДа.

Хотя СПИД является прежде всего заболеванием иммунной системы, он также оказывает негативное воздействие на нервную систему и может привести к широкому спектру тяжелых неврологических расстройств.

Как СПИД воздействует на нервную систему?

Вирус, вероятно, не проникает напрямую в нервные клетки, однако он угрожает их нормальному состоянию и функционированию. Возникшее воспаление может повредить головной и спинной мозг и приводить к таким симптомам, как спутанность сознания и забывчивость, изменения поведения, головные боли, прогрессирующая слабость и потеря чувствительности руках и ног. Также часто встречается когнитивная двигательная недостаточность или повреждение периферических нервов. Научные исследования показали, что ВИЧ-инфекция может значительно изменить размер определенных структур головного мозга, которые отвечают за процессы обучения и обработку информации.

К другим осложнениям нервной системы, которые возникают в результате заболевания, относятся боли, судороги, черепицу, лишай, нарушения работы спинного мозга, отсутствие координации, трудности при глотании, тревожное расстройство, депрессия, лихорадка, потерю зрения, нарушение ходьбы, разрушения мозговой ткани и кома. Эти симптомы могут быть умеренными на ранних стадиях СПИДа, но могут прогрессировать и стать тяжелыми.

Неврологические осложнения наблюдаются у более чем 50 процентов взрослых людей со СПИДом. Осложнения нервной системы у детей могут включать в себя задержки развития, потерю ранее полученных навыков, поражение головного мозга, боль, уменьшенный размер черепа, замедленный рост, проблемы со зрением и бактериальные инфекции.

Неврологические осложнения при СПИДе

Причинами связанные со СПИДом расстройств нервной системы могут быть непосредственно вирус ВИЧ, некоторые виды рака и оппортунистические инфекции (заболевания, вызванные бактериями, грибками и другими вирусами, которые в противном случае не воздействовали бы на людей со здоровой иммунной системой) или токсические эффекты препаратов, используемых для лечения симптомов. Другие заболевания нейроСПИДа неизвестного происхождения могут зависеть от них, но не вызваны непосредственно вирусом.

СПИД-деменция или ВИЧ-ассоциированная деменция развивается прежде всего у больных с более тяжелой формой ВИЧ-инфекции. К симптомам относится энцефалит (воспаление головного мозга), поведенческие изменения и постепенное снижение когнитивной функции, включая проблемы с концентрацией, памятью и вниманием. У больных ВИЧ-ассоциированной деменцией также проявляется прогрессирующее замедление двигательной функции и потеря ловкости и координации. При отсутствии лечения СПИД-деменция может приводить к смерти. В отдельных случаях при лечении используется антиретровирусная терапия. Более умеренные когнитивные нарушения называются нейрокогнитивными расстройствами, связанными с ВИЧ. Нейропсихологическое тестирование позволяет установить неочевидные нарушения даже при отсутствии симптомов.

Лимфомы центральной нервной системы — это раковые опухоли, которые либо изначально развиваются в головном в мозге, либо являются результатом рака, который распространился из другого места в организме. Лимфомы ЦНС почти всегда связаны с вирусом Эпштейна-Барра (обычный вирус человека из семейства герпеса). К симптомам относятся головная боль, судороги, проблемы со зрением, головокружение, нарушение речи, паралич и психические нарушения. У больных могут развиваться одна или несколько лимфом ЦНС. Вследствие прогрессивного и усиливающегося иммунодефицита прогноз болезни плохой, но при терапии ВИЧ прогноз лучше.

Криптококковый менингит наблюдается у примерно 10 процентов больных СПИДом, которые не проходили лечение, а также у других людей, чья иммунная система сильно подавлена болезнями или лекарствами. Заболевание связано с грибком Cryptococcus neoformans, который обычно встречается в грязи и птичьем помете. Грибок сначала вторгается в легкие и распространяется на покрытие головного и спинного мозга, вызывая воспаление. Симптомы в себя включают усталость, лихорадку, головную боль, тошноту, потерю памяти, спутанность сознания, сонливость и рвоту. Если болезнь не лечить, больные криптококковым менингитом могут впадать в кому и умереть.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) может возникать одновременно с другими инфекциями. Симптомы ЦМВИ включают в себя слабость рук и ног, проблемы со слухом и равновесием, измененные психические состояния, слабоумие, периферическую невропатию, кому и заболевания сетчатки, которые могут привести к слепоте. Цитомегаловирусная инфекция спинного мозга и нервов может привести к слабости нижних конечностей и параличу, тяжелым болям в пояснице и нарушению функционирования мочевого пузыря. Заболевание может также привести к пневмонии и желудочно-кишечным заболеваниям.

Вирусные инфекции герпеса часто наблюдаются у людей со СПИДом. Вирус опоясывающего герпеса, который вызывает ветряную оспу и лишай, может инфицировать мозг и вызвать энцефалит и миелит (воспаление спинного мозга). Лишай проявляется в форме высыпания пузырей и сильной боли в области кожи, вызванной инфицированным нервом. У людей, подвергшихся воздействию опоясывающего герпеса, вирус может оставаться не активным в нервной ткани в течение многих лет, пока он не будет реактивирован как лишай. Эта реактивация распространена у больных СПИДом вследствие их ослабленной иммунной системы. К признакам лишая относятся наличие болезненных пузырей (например, подобных тем, которые наблюдаются при ветрянке), зуд, покалывание и боль в нервах.

Люди со СПИДом могут страдать от нескольких различных форм нейропатии или болей в нервах, каждая из которых сильно связана с определенной стадией активного иммунодефицита. Периферическая невропатия описывает повреждение периферических нервов, обширную сеть медиаторов, которая передает сигналы между головным мозгом и спинным мозгом ко всем остальным частям тела. Периферические нервы также посылают сенсорную информацию обратно в мозг и спинной мозг. ВИЧ повреждает нервные волокна, которые помогают передавать сигналы и может вызывать несколько различных форм нейропатии. Дистальная сенсорная полинейропатия вызывает либо ошеломляющее чувство, либо легкое или болезненное жжение или покалывание, которое обычно начинается в ногах и ногах. Эти ощущения могут быть особенно сильными ночью и могут распространяться на руки. Больные имеют повышенную чувствительность к боли, прикосновениям или другим раздражителям. Начало как правило происходит на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции и может воздействовать на большинство больных с поздней стадией ВИЧ-инфекции.

Нейросифилис, результат невылеченной инфекции сифилиса, часто встречается и быстро прогрессирует у больных ВИЧ-инфекцией. Он может вызвать медленную дегенерацию нервных клеток и нервных волокон, которые передают сенсорную информацию в головной мозг. Симптомы, которые могут отсутствовать в течение нескольких десятилетий после первичной инфекции и различаться от человека к человеку, включают в себя слабость, сниженные рефлексы, неустойчивую походку, прогрессирующее дегенерацию суставов, потерю координации, приступы сильной боли и нарушение чувствительности, а также слабоумие, глухоту, нарушение зрения и нарушение реакции на свет. Болезнь чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Ее начало широко распространено в среднем возрасте.

Прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) в первую очередь поражает людей с подавленной иммунной системой (включая около 5 процентов людей со СПИДом). Причиной ПМЛ является вирусом Полиомавирус человека 2 (вирус JC), который заражает несколько отделов головного мозга и разрушает клетки, которые производят миелин — защитное покрытие нервных клеток и клеток мозга. К симптомам относятся различные типы умственных нарушений, потери зрения, нарушения речи, атаксия (неспособность координировать движения), паралич, поражения головного мозга и, в конечном счете, кома. Прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия неуклонно прогрессирует, и смерть обычно происходит в течение 6 месяцев после появления первоначальных симптомов. Тем не менее, на современном этапе лечения восстановление иммунитета с помощью высокоактивной антиретровирусной терапии позволяет выжить более чем в половине случаев ПМЛ, вызванных ВИЧ.

Психологические и нейропсихиатрические расстройства могут возникать на разных этапах ВИЧ-инфекции и СПИДа и могут принимать различные и сложные формы. Некоторые болезни, такие как комплекс деменции СПИДа, вызываются непосредственно ВИЧ-инфекцией головного мозга, в то время как другие расстройства могут быть вызваны приемом лекарственных средств, используемыми для борьбы с инфекцией. Люди могут испытывать тревожное расстройство, депрессивные расстройства, мысли о самоубийстве, паранойю, деменцию, бред, когнитивные нарушения, спутанность сознания, галлюцинации, аномалии поведения, недомогания и острые мании.

Токсоплазменный энцефалит, также называемый церебральным токсоплазмозом, встречается у около 10% больных, не проходивших лечение. Причиной заболевания является паразит Toxoplasma gondii, который переносится кошками, птицами и другими животными и может встречаться в почве, загрязненной фекалиями кошки, а иногда и в сыром или недоваренном мясе. Как только паразит вторгается в иммунную систему, он остается там; однако иммунная система у здорового человека может бороться с паразитом, предотвращая болезнь. Симптомы включают в себя энцефалит, лихорадку, сильную головную боль, которая не поддается лечению, слабость на одной стороне тела, судороги, летаргию, проблемы со зрением, головокружение, проблемы с ходьбой и рвоту. Не у всех больных проявляются признаки инфекции. Антибиотикотерапия, если она используется на ранней стадии болезни, как правило, позволяет контролировать осложнения.

Вакуолярная миелопатия приводит к тому, что защитная миелиновая оболочка отходит от нервных клеток спинного мозга, образуя небольшие отверстия, называемые вакуолями в нервных волокнах. Симптомы включают в себя включают слабость и жесткость мышц ног и неустойчивость при ходьбе. Ходить становится сложнее, так как болезнь прогрессирует, и многие больные в конечном итоге нуждаются в инвалидном кресле. У некоторых людей на фоне СПИДа также развивается слабоумие. Вакуолярная миелопатия может воздействовать на до 30 процентов больных СПИДом, не проходивших лечение, а заболеваемость у ВИЧ-инфицированных детей может быть еще выше.

Диагностика

Основываясь на результатах истории болезни и общем физическом обследовании, врачом проводится тщательное неврологическое исследование для определения оценки работы различных функций организма: моторных и сенсорных навыков, функции нервной системы, слуха и речи, зрения, координации и равновесия, психического состояния и изменения настроения или поведения. Врачом могут назначаться лабораторные анализы и одну или несколько из следующих процедур для того, чтобы диагностировать неврологические осложнения СПИДа.

Визуализация головного мозна позволяет выявлять признаки воспаления головного мозга, опухолей и лимфомы ЦНС, повреждения нервов, внутреннего кровотечения или кровоизлияния, нарушений белого вещества и других аномалий головного мозга. Существует несколько безболезненных процедур визуализации используются для диагностики неврологических осложнений СПИДа.

Компьютерная томография (также называемая КТ-сканирование). Данная процедура использует рентгеновские лучи и компьютер для создания двумерных изображений кости и ткани, включая воспаление, некоторые опухоли головного мозга и кисты, повреждение головного мозга от травмы головы и другие расстройства. КТ предоставляет больше деталей, чем только рентгеновские снимки.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). В данном исследовании для получения подробной трехмерной картины, либо двумерного «среза» структур тела, включая ткани, органы, кости и нервы используется компьютер, радиоволны и мощное магнитное поле. При МРТ не используется ионизирующее излучение (как и рентгеновское излучение), и позволяет врачам получить наилучшую картину тканей, расположенных вблизи кости.

Функциональная МРТ (МРТ) также заключается в использовании магнитных свойств крови, чтобы точно определить активные области мозга, и зафиксировать, как долго они остаются активными. Процедура позволяет оценивать повреждение головного мозга от травмы головы или дегенеративных расстройств, таких как болезнь Альцгеймера, и может выявлять и контролировать другие неврологические расстройства, включая комплекс СПИД-деменции.

Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) заключается в использовании сильного магнитного поля для изучения биохимического состава и концентрации молекул на основе водорода, некоторые из которых очень специфичны для нервных клеток в различных областях мозга. МРС используется экспериментально для выявления поражений головного мозга у людей со СПИДом.

Электромиография или ЭМГ используются для диагностики нервной и мышечной дисфункции (таких как невропатия и повреждение нервных волокон, вызванных вирусом ВИЧ) и заболевания спинного мозга. Она регистрирует спонтанную мышечную активность и мышечную активность, обусловленную периферическими нервами.

Биопсия — это метод исследования, при котором происходит забор и изучение ткани из организма. Для определения внутричерепных расстройств и типа опухоли используется биопсия головного мозга, которая включает в себя хирургическое удаление небольшого кусочка головного мозга или опухоли. В отличие от большинства других видов биопсии, в этом случае требуется госпитализация. Биопсия мышц или нервов может помочь диагностировать нервно-мышечные проблемы, в то время как биопсия мозга может помочь диагностировать опухоль, воспаление или другую нерегулярность.

Анализ ликвора (цереброспинальной жидкости) позволяет обнаруживать кровотечение или кровоизлияние в мозг, инфекции головного или спинного мозга (такие как нейросифилис) и любое вредное накапливание жидкости. Его также можно использовать для отбора вирусов, которые могут влиять на мозг. Образец жидкости удаляют иглой под местной анестезией и исследуют для выявления любых неровностей.

Лечение

Ни одно существующее лечение не может полностью вылечить неврологические осложнения СПИДа. Некоторые осложнения требуют проведения интенсивной терапии, в то время как в других случаях требуется симтоматическое лечение.

Нейропатическая боль часто трудно контролируется. Используются такие лекарственные средства: анальгетики, противоэпилептические препараты и некоторые классы антидепрессантов. Поврежденные ткани могут сдавливать нервы, вызывая боль. Воспалительные и аутоиммунные состояния, приводящие к нейропатии, можно лечить кортикостероидами, а такие процедуры, как плазмаферез (или обмен плазмой), могут очищать кровь от вредных веществ, вызывающих воспаление.

Варианты лечения СПИД-и ВИЧ-нейропсихиатрических или психотических расстройств включают антидепрессанты и противосудорожные препараты. Психостимуляторы могут также улучшать депрессивные симптомы и бороться с летаргией. Бензодиазепины могут назначаться для лечения тревоги. Психотерапия также может быть эффективной для некоторых больных.

Агрессивная антиретровирусная терапия используется для лечения СПИД-деменции, вакуолярной миопатии, прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии и цитомегаловирусного энцефалита. ВААРТ или высокоактивная антиретровирусная терапия объединяет по меньшей мере три препарата для снижения количества циркулирующего в крови вируса и может также задержать начало некоторых инфекций.

Другие варианты лечения нейро-СПИД включают в себя физическую терапию и реабилитацию, лучевую терапию и / или химиотерапию для уничтожения или сокращения раковых опухолей головного мозга, которые могут быть вызваны вирусом ВИЧ, противогрибковыми или противомалярийными препаратами для борьбы с некоторыми бактериальными инфекциями, связанными с расстройством, и пенициллином для лечения нейросифилиса.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ 3 ЛЕТ ЖИЗНИ В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕНА ГЛАВНУЮ СТРАНИЦУ

Источник: nevrologvolgograd.ru

Ни кто не будет спорить с тем, что о ВИЧ-инфекции и о СПИДе не слышал и не знает только тот, кто не хочет знать ничего в принципе (или не может, в силу возрастных критериев или в силу проблем со здоровьем). Общество периодически содрогается от последствий этой «ужасной» инфекции, которая, к сожалению, до сих пор не оставляет ее носителю ни малейшего шанса [за исключением очень редких случаев] избежать СПИДа, от которого человек рано или поздно становится 100% уязвимым перед громадным [и в большинстве его частях потенциально опасным] «микробиологическим миром» в котором мы живем и который живет в нас. Поэтому о самом вирусе (ВИЧ), вызывающем ВИЧ-инфекцию, об эпидемиологии, общих принципах диагностики и лечения указанной патологии в данной статье речь не пойдет, поскольку информацию об этих аспектах ВИЧ-инфекции каждый без труда найдет в интернет- или иных источниках, среди которых также возможно сделать выбор по критерию количества и качества необходимой информации. В данной статье пойдет речь (причем, конспективно, с сылками на источники, содержащих пояснения и подробную информацию) о том, что необходимо знать неврологу при подозрении на наличие у пациента ВИЧ-инфекции или СПИДа, в том числе и нейроспида. 

Вопрос 1-й: У кого мы можем заподозрить наличие ВИЧ-инфекции / нейроСПИДа (нСПИД)?
 
Это пациенты, у которых имеются следующие клинические проявления:
1. лихорадка более 1 месяца;
2. диарея более 1 месяца;
3. необъяснимая потеря массы тела на 10% и более;
4. затяжные, рецидивирующие или не поддающиеся стандартной терапии пневмонии;
5. постоянный кашель более 1 месяца;
6. затяжные рецидивирующие вирусные, бактериальные, паразитарные болезни;
7. сепсис;
8. увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца;
9. наличие таких клинических синдромов, как подострый энцефалит, миелопатия, дистальная симметричная сенсорная полинейропатия;
10. психоневрологические расстройства (неврозоподобные, астенодепрессивные и др.), а также слабоумие у ранее здоровых людей;
11. наличие СПИД-индикаторных болезней.
 
При этом первичный анализ анамнеза жизни, заболевания, данных клинического, в том числе и клинико-неврологического осмотра, а также данные лабораторного скрининга (ОАК, ОАМ, биохимия крови и др.), ФГОГК, в т.ч. и/или рентгенографии органов грудной клетки и др. исследований – не указывают на какие-либо не-инфекционные факторы, которые могут вызывать у пациента указанные выше [1 — 11] проявления. Помимо указанных выше «тревожных» (подозрительных на ВИЧ) клинических проявлений, также на возможность наличия у пациента ВИЧ-инфекции / нСПИДа могут указывать наличие у него в настоящий момент (или в прощлом) наркомании, асоциального образа жизни (в т.ч. занятие проституцией), а также постоянной необходимости (в связи с работой) или возможности (случайной) контакта с биологическим материалом другого лица или других лиц (кровь, сперма и др.) на фоне несоблюдения правил асептики и/или случайной сопутствующей травматизации кожных покровов и/или слизистых оболочек.
 
Вопрос 2-й: Как подтверждается наличие у пациента ВИЧ-инфекции?

Единственно, что может подтвердить наличие заподозренной у пациента ВИЧ-инфекции [на стадии «клинико-анамнестического подозрения»] — это проведение лабораторной диагностики, естественно, за исключением, тех случаев, когда пациент находится в 1-ой [инкубационной] стадии и в период «серологического окна», то есть в период от инфицирования до появления такого количества антител, которое можно выявить. Для ВИЧ этот период обычно продолжается от 2 до 12 недель, в редких случаях дольше. В период «серологического окна» по скрининговым анализам человек здоров, но на самом деле является зараженным ВИЧ. В период «серологического окна» выявить ВИЧ-инфицированного и даже через 1-2 недели после заражения возможно с помощью полимеразной цепной реакции [ПЦР] (метод ПЦР является дорогостоящим методом диагностики, поэтому при скрининге и в плановом порядке не используется).
 
Вопрос 3-й: какие возможны [психо-]неврологические проявления ВИЧ-инфекции / нСПИДа?
 
Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции и СПИДе может быть как первичным, т.е. непосредственно связанным с воздействием самого ВИЧ — [1] классический нСПИД, так и вторичным, т.е. обусловленным оппортунистическими инфекциями и опухолями, которые развиваются у больных СПИДом в условиях иммунодефицита, — [2] вторичный нСПИД. Также существуют клинические формы поражения нервной системы, которые связаны с [3] коморбидной патологией и/или воздействием токсичных веществ (токсическое действие приема наркотических веществ, алкоголя и др. веществ, а также токсическое действие специфических препаратов и ряда симптоматических средств, используемых для лечения клинических проявлений ВИЧ-инфекции). Однако опыт показывает, что в ряде случаев очень сложно, практически невозможно провести демаркационную линию между этими [1 -3] формами, что дает основание выделять пограничные формы нСПИДа.

Типы вовлечения нервной системы

Неврологические симптомы возникают у 40-60% пациентов со СПИДом. В a случаев они являются первичными жалобами. Только ≈5% пациентов, умерших от СПИДа, имеют на аутопсии нормальный мозг. Неврологические осложнения СПИДа, обнаруженные в одном из исследований, приведены в табл. 9-22.

Табл. 9-22. Неврологические осложнения СПИДа (320 больных)

* по более недавней оценке частота ПМФЛЭ при СПИДе составляет 4%

Наиболее частые состояния, вызывающие очаговые изменения ЦНС при СПИДе:

1. токсоплазмоз
2. первичная лимфома ЦНС
3
. прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМФЛЭ)
4
. криптококковый абсцесс

Проявления токсоплазмоза ЦНС

1. объемное образование (токсоплазменный абсцесс): наиболее частое поражение, приводящее к масс-эффекту у больных со СПИДом (70-80% мозговых объемных образований у пациентов со СПИДом)
2. менингоэнцефалит
3
. энцефалопатия

Первичная лимфома ЦНС

Встречается у ≈10% пациентов со СПИДом. Первичная лимфома ЦНС (ПЛЦНС) сочетается с вирусом Эпштейна-Барра.

Признаки прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМФЛЭ)

1. вызывается полиома-вирусом (подгруппа в группе папова-вирусов), который называется «JC вирусом» (не следует путать с БКЯ). Он часто проявляет себя у пациентов с подавленной иммунной системой

2. СПИД является наиболее частым состоянием, сочетающимся с ПМФЛЭ. До появления СПИДа наиболее часто сочетающимися заболеваниями были хроническая лимфоцитарная лейкемия и лимфома. ПМФЛЭ также наблюдается при других злокачественных процессах, хронической терапии стероидами, системной красной волчанке и у пациентов после трансплантации (в результате иммуносупрессии)

3. клинические данные: изменения умственного статуса, слепота, афазия, прогрессирующий дефицит ЧМН, прогрессирующие двигательные и чувствительные нарушения

4. очаговая потеря миелина, незахватывающая цилиндры аксонов, окруженные увеличенными астроцитами и причудливыми олигодендрональными клетками с эозинофильными внутриядерными включениями. Вирус можно определить путем электронной микроскопии

5. клиническое течение характеризуется быстрым прогрессированием со смертельным исходом в течение нескольких мес; иногда неожиданно наблюдается более длительный срок жизни, возможно, в результате использования антиретровирусной терапии

Основные эффекты СПИДа

Неврологические эффекты инфицирования ВИЧ (помимо оппортунистических инфекций и опухолей, вызванных иммунодефицитным состоянием):

1. энцефалопатия при СПИДе: наиболее частое неврологическое проявление СПИДа, наблюдается у ≈66% пациентов со СПИДом, имеющих симптомы со стороны ЦНС
2. деменция при СПИДе: т.н. комплекс ВИЧ деменции
3
. асептический менингит
4
. нейропатии ЧМН: включает «паралич Белла» (иногда двусторонний)
5. миелопатия, связанная со СПИДом: вакуолизация СМ
6
. периферические нейропатии

Нейросифилис

1. у пациентов со СПИДом нейросифилис может развиться уже через 4 мес после инфицирования (в отличие от 15-20 лет, которые обычно требуются в пациентов, не имеющих нарушений иммунного статуса)

2. нейросифилис может развиться несмотря на, казалось бы, адекватное в другой ситуации лечение раннего сифилиса бензатин-ПНЦ

3. центр контроля заболеваемости рекомендует проведение у больных с симптоматическим и асимптомным нейросифилисом в течение по крайней мере 10 д лечения пробеницидом 500 мг РО 4р/д + или водный р-р кристаллического ПНЦ-G по 2-4 млн ед в/в каждые 4 ч (всего 12-24 млн ед/д или водный р-р прокаин- ПНЦ-G 2,4 млн ед в/м 1 р/д. Этот 10-дневный курс лечения следует продолжить бензатин-ПНЦ 2,4 млн ед в/м 1 р/нед в течение 3 нед. Первоначальное использование бензатин-ПНЦ не рекомендуется

Нейрорадиологические изменения при СПИДе

В серии из 200 последовательных случаев СПИДа, имевших неврологические симптомы, которым проводились биопсия, аутопсия или наблюдение х2 лет, на первоначальной КТ наблюдались следующие изменения:

• у 81 больного (40%) первоначальная КТ была нормальной; из них только у 5% наблюдалось прогрессирование неврологических нарушений или возникновение изменений на КТ

• у 75 больных (38%) была диффузная атрофия мозга; у 5 из них позднее возникли очаговые изменения на КТ, которые оказались связанными с инфицированием Toxoplasma gondii

• 44 больных (22%) имели ≥1 очага

Сравнение нейрорентгенологических признаков, встречающихся при токсоплазмозе, ПЛЦНС и ПМФЛЭ см. табл. 9-23.

Табл. 9-23. Сравнение нейрорентгенологических изменений при СПИДе*

Сокращения: ПЛЦНС – первичная лимфома центральной нервной системы, ПМФЛЭ – прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

КТ/МРТ признаки токсоплазменного абсцесса

1. наиболее частые изменения: большая зона пониженной плотности (на КТ) с незначительным или умеренным отеком, кольцевидное КУ при в/в введении КВ в 68% случаев, соответствующее абсцессу (во многих из тех случаях, когда не наблюдалось кольцевидное КУ, имелась зона пониженной плотности с менее выраженным масс-эффектом с незначительным усилением зоны, прилегающей к образованию); четко очерченные края

2. наиболее часто располагается в базальных ганглиях, а также часто субкортикально

3. часто являются множественными (обычно >5 образований) и двусторонними

4. обычно с незначительным или умеренным масс-эффектом (в базальных ганглиях может сдавливать III-ий желудочек)

5. у большинства пациентов с токсоплазмой имеются признаки атрофии мозга

КТ/МРТ признаки прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии

Замечание: ПМФЛЭ может выглядеть по-разному у пациентов со СПИДом и без него.

1. КТ: диффузные зоны низкой плотности. МРТ: высокая интенсивность в режиме Т2
2. обычно страдает только белое вещество (кора остается невовлеченной), хотя у пациентов со СПИДом описано и вовлечение серого вещества
3
. нет КУ (ни при КТ, ни при МРТ), в отличие от большинства токсоплазменных образований
4
. нет масс-эффекта
5
. нет отека
6. очаги могут быть одиночными в 36% на КТ и в 13% на МРТ
7
. границы обычно хуже выражены, чем при токсоплазмозе

КТ/МРТ признаки при первичной лимфоме ЦНС

Замечание: ПЛЦНС может выглядеть по-разному у пациентов со СПИДом и без него.

1. множественные образования с незначительным масс-эффектом и отеком. На КТ имеется тенденция к кольцевидному КУ. При МРТ в режиме Т2 могут выглядеть как зоны пониженной плотности, окружающие центральную зону повышенной плотности (в виде мишени) (в отличие от случаев, не связанных со СПИДом, когда наблюдается гомогенное КУ)

2. у пациентов со СПИДом имеется бóльшая тенденция к мультицентричности, чем у больных, не имеющих иммуносупрессии

Рекомендации по нейровизуализации

Для пациентов со СПИДом, имеющих неврологические симптомы, в качестве первоначальной скрининговой процедуры рекомендуется МРТ с гадолиниумом (реже дает ложно отрицательные результаты по сравнению с КТ).

Тактика при интракраниальных образованиях

Н/х консультации у пациентов со СПИДом часто вызваны необходимостью биопсии подозрительного/ых образования/й. Диагностические проблемы в основном возникают при образованиях, имеющих низкую плотность на КТ. В США наиболее вероятные диагнозы:

1. токсоплазмоз: лечат пириметамином и сульфадиазином
2
. ПМФЛЭ: нет достоверно эффективного лечения (возможно помогает антиретровирусная терапия)
3. лимфома ЦНС: обычно проводят РТ
4
. ТБ: менее вероятен, за исключением населения Гаити
5. примечание: криптококкоз встречается чаще, чем ПМФЛЭ или лимфома, но он обычно проявляется криптококковым менингитом (и при этом нет образований с кольцевидным КУ)

Рекомендации

ПМФЛЭ обычно определяют радиологически. Однако, на основании только радиологических данных нельзя достоверно различить токсоплазмоз и лимфому, а также некоторые другие конкурирующие заболевания (пациенты с токсоплазмозом могут иметь одновременно другие заболевания). Поэтому приводим следующие рекомендации:

1. определите базовый токсаплазмозный титр у всех пациентов с известным СПИДом (NB: 50% общего населения были инфицированы токсоплазмой и к возрасту 6 лет имеют положительный титр; 80-90% остаются положительными вплоть до среднего возраста). Шансы заболевания токсоплазмозом выше при уровне плазменных антител >1:16101 (большинство имеет >1:256)

2. множественные, накапливающие КВ, образования с вовлечением базальных ганглиев у пациента, у которого токсоплазменный титр изменился с отрицательного на положительный, могут с большой степенью вероятности быть проявлениями токсоплазмоза

3. первичная лимфома ЦНС (ПЛЦНС)
A
. при одиночном образовании лимфома более вероятна, чем токсоплазмоз
B
. если вероятность ПЛЦНС высокая
1
. целесообразно проведение ЛП (противопоказана при наличии масс-эффекта)
a. направление большого кол-ва ЦСЖ на цитологию: ПЛЦНС можно диагностировать в ≈10-25% случаев, используя ≈10 мл ЦСЖ
b
. направьте ЦСЖ на полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для увеличения кол-ва ДНК вируса Эпштейна-Барра или JC-вируса (агенты, вызывающие у пациентов со СПИДом соответственно ПЛЦНС или ПМФЛЭФ)
2. некоторые авторы рекомендуют проведение ранней биопсииА для выявления случаев ПЛЦНС с целью избежать задержки с началом РТ на 3 нед, пока проводится оценка эффекта применения АБ

4. у пациентов с возможным токсоплазмозом (напр., при положительных токсоплазменных титрах и КТ данных, не противоречащих токсоплазмозу), даже если другие состояния еще не исключены:
A
. начните эмпирически: пириметамин (Daraprim®) (200 мг первоначальная доза, затем по 75-100 мг/д), сульфадиазин (75 мг/кг РО первоначальная доза, затем 25 мг/кг каждые 6 ч), фолиевая кислота (5-40 мг/д, обычно по 10 мг с каждой дозой пириметамина)
B
. если возникнет аллергическая реакция на сульфадиазин (что бывает часто), замените его на клиндамицин 400-600 мг РО или 600 мг в/в каждые 6 ч
C. альтернативы при полной непереносимости:
1
. спирамицин (Rovamycine®) 3-4 г/д (дети: 50-100 мг/кг/д в течение 3-4 нед)
2. атовакуон
D
. в течение 2-3 нед должны наблюдаться клиническая и радиологическая ответные реакции
E
. если ответная реакция хорошая, уменьшите дозу после 6-12 нед на 50% от выше указанных и продолжайте лечение пожизненно
F
. если это лечение продолжается, имеется возможность контроля в течение всей жизни больного (излечение в общем невозможно)
G. если в течение 3 нед лечения нет ответной реакции (некоторые авторы рекомендуют всего 7-10 д106), тогда стоит подумать о биопсииА
5. биопсия может быть показана в следующих ситуациях:
A. у пациента с отрицательным токсоплазменным титром (замечание: пациенты иногда могут иметь отрицательный титр в результате отсутствия способности адекватно реагировать на инфекцию)
B. доспупное/ые образование/я, нехарактерные для токсоплазмоза (напр., без кольцевидного КУ, не захватывающие базальные ганглии и перивентрикулярную локализацию)
C
. наличие экстраневрального инфекционного или злокачественного процесса, который может затрагивать и ЦНС
D
. образование, которое может быть и лимфомой и токсоплазмозом
E
. у пациентов, имеющих образования, могущие соответствовать токсоплазмозу, но неотреагировавших соответствующим образом на антитоксоплазменное лечение в рекомендованное время
F. роль биопсии при ненакапливающих КВ образованиях определена хуже, т.к. диагноз не влияет на лечение (в большинстве случаев это ПМФЛЭ и биопсия не является диагностической); она может быть полезна только с прогностической целью
G. замечание: риск открытой биопсии у пациентов со СПИДом может быть выше, чем у пациентов, не имеющих иммунодефицита. Особенно подходящей может быть стереотаксическая биопсия, эффективность которой составляет 96% и которая дает малое кол-во осложнений (основной риск: обширное кровоизлияние, частота которого ≈8%) и низкую летальность

6. рекомендации по стереотаксической биопсии:
A
. если имеются множественные образования, выберите наиболее достижимое в наименее функционально значимой мозговой области или образование, которое не реагирует на лечение
B. произведите биопсию из центра ненакапливающего КВ образования или из накапливающей КВ части образования с кольцевидным КУ
C
. рекомендуемые исследования при биопсии: гистология, окраска иммунопероксидазой на Toxoplasma gondii; окраски на ТБ и грибы; посевы на ТБ, грибы, пиогенные микроорганизмы
А вместо биопсии в некоторых центрах рекомендуют проведение эмпирической РТ (в связи с возможной лимфомой)

Прогноз

Средний срок жизни больных с токсоплазмозом ЦНС составляет 446 д, что соответствует таковому при ПМФЛЭ, но больше, чем при ПЛЦНС, связанной со СПИДом. Пациенты с лимфомой ЦНС при СПИДе обычно живут меньше, чем пациенты с такими же лимфомами, но не в состоянии иммуносупрессии (3 мес в сравнении с 13,5 мес). При отсутствии лечения средний срок жизни <1 мес. При СПИДе лимфома ЦНС имеет тенденцию возникать позднее в течение болезни, и больные часто умирают от причин, несвязанных с ней (напр., пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii).

Гринберг. Нейрохирургия

Опубликовал Константин Моканов

Источник: medbe.ru