Медиастинит – причины, признаки, симптомы и лечение


Органы дыхания требуют полного здоровья и проходимости, чтобы насыщать организм кислородом и выводить углекислый газ. В процессе поддержания здоровья участвует средостение, которое отделяется грудной клеткой, позвоночником, медиастинальной плеврой и диафрагмой. Все это позволяет держать легкие в здоровом состоянии и выполнять свои функции. Однако и клетчатка средостения может быть поражена различными инфекциями. Все о медиастините пойдет разговор на vospalenia.ru.

Что это такое – медиастинит? Им называется воспалительный процесс, возникающий в клетчатке средостения. Все это сопровождается сдавливанием нервов и сосудов, которые находятся рядом, вызывая соответствующие симптомы: интоксикация, частое сердцебиение, повышенная температура и озноб.

Виды:

  1. По форме:
    • Молниеносный – тяжелая интоксикация и скудная симптоматика;
    • Острый – ярко выражена симптоматика, но общее состояние почти удовлетворительное. Носит инфекционный характер;
    • Хронический (подострый, фиброзирующий) – чередование ремиссий и обострений. Делится на:
  • Асептический в свою очередь делится на:
    • Ревматический;
    • Постгеморрагический;
    • Идиопатический;
    • Адипозосклеротический.
  • Микробный в свою очередь делится на:
    • Специфический (туберкулезный, сифилитический, микотический);
    • Неспецифический.
  1. По происхождению:
    • Первичный (травматический) – ранение органов средостения;
    • Вторичный (контактный, метастический) – попадание инфекции из других органов, которые инфицированы.
  2. По воспалительному типу:
    • Анаэробный;
    • Гнилостный;
    • Гнойный;
    • Серозный (негнойный);
    • Гангренозный;
    • Туберкулезный.
  3. По распространенности:
    • Ограниченный гнойный – возникновение абсцесса;
    • Диффузная инфильтрация – образование флегмон.
  4. По локализации:
    • Передневерхний;
    • Передненижний;
    • Разлитый передний;
    • Заднесредний;
    • Задневерхний;
    • Задненижний;
    • Разлитый задний;
    • Тотальный – поражение переднего и заднего отдела.
  5. Кониозный медиастинит.

перейти наверх

Причины

Причины медиастинита клетчатки средостения при первичной форме следующие:

  1. Ранения и повреждения через проникающее механическое воздействие;
  2. После операций в результате повреждения;
  3. Повреждения в пищеводе механические или язвенные;
  4. Повреждение опухолями.

Вторичная форма выделяет причины развития болезни в результате перехода бактерий, вирусов и грибков из других инфицированных органов. Если развивается гнойное или деструктивное осложнение в близлежащих органах, тогда медиастинит развивается быстрее. Поражение происходит превотеллой, петострептококками, бактероидами, фузобактериями, стрептококками, порфиромонадами, клебсиеллой, стафилококками и пр.

перейти наверх

Симптомы и признаки воспаления клетчатки средостения

Острая форма воспаления клетчатки средостения характеризуется следующими симптомами и признаками:

  • Озноб;
  • Боль за грудиной, усиливающаяся при запрокидывании головы или при глотании. Это заставляет держать голову опущенной;
  • Потоотделение;
  • Лихорадка до 40ºС;
  • Одышка;
  • При параллельном гнойном воспалении в других органах происходит общая интоксикация, из-за чего больной практически обездвижен и его сознание спутано;
  • Отек лица, верхней части туловища, шеи;
  • Подкожная эмфизема;
  • Синюшность кожи за счет расширения вен;
  • Частое сердцебиение;
  • Аритмия;
  • Снижение кровяного давления.

Хроническая форма определяется такими симптомами:

  • Осиплость голоса, что сопровождает все хронические формы медиастинита;
  • Компрессия органов средостения;
  • Рубцевальный процесс;
  • Потливость;
  • Средне повышенная температура;
  • Слабость;
  • Кашель;
  • Боль в груди;
  • Одышка.

перейти наверх

Медиастинит не щадит никого. Если ребенок серьезно поранил грудную клетку или болеет инфекционными заболеваниями (особенно респираторными, лимфаденитом, абсцессом легких), тогда воспаление клетчатки средостения не заставит себя ждать. Ребенка срочно нужно везти к педиатру на медосмотр и лечение.

перейти наверх

Медиастинит у взрослых

Медиастинит у взрослых может возникнуть в любом возрасте. Как у мужчин, так и у женщин он возникает по причинам глубоких проникновений в грудную полость и при не лечимых инфекционных болезнях.

перейти наверх

Диагностика

Диагностика воспаления клетчатки средостения является затруднительной (кроме молниеносной формы). Некоторые симптомы напоминают обычную интоксикацию при отравлении или легкие формы ОРЗ, трахеита, ларингита. Здесь врач не только собирает жалобы и анамнез, проводит осмотр состояния организма, но и делает анализы и инструментальное обследование:

  • Рентген грудной клетки и пищевода;
  • Компьютерная томография;
  • Эзофагоскопия;
  • Бронхоскопия;
  • УЗИ;
  • Медиастиноскопия;
  • Анализ крови;
  • Диагностическая торакоскопия.

перейти наверх

Лечение

Лечение медиастинита проводится при помощи лекарств и физиотерапии:

  1. Прописываются антибиотики, противогрибковые и противовирусные препараты. Антибиотики вводятся внутривенно, внутриартериально, эндолимфатически;
  2. Дренируется гнойная полость;
  3. Проводится санация средостения и медиастинотомия с промыванием антисептиками;
  4. Выполняют эзофагостомию и гастростомию при повреждениях пищевода;
  5. Ушиваются дефекты в стенках бронха и пищевода, если лечение начато на ранней стадии, а также дренируется плевральная полость;
  6. Резекция грудины выполняется, если медиастинит вызван хирургическими вмешательствами;
  7. В случае гнойников делается трансторакальная пункция и промывается область абсцесса;
  8. Проводится инфузионная терапия, коррекция белкового и водно-солевого баланса;
  9. Проводится экстракорпоральная детоксикация;
  10. Делается гипербарическая оксигенация.

Как лечить хронический медиастинит?

    • Лучевой терапией;
    • Приемом кортикостероидов.

    Данное заболевание является смертельным, поэтому не нужно играть в докторов, лечиться в домашних условиях, а следует обратиться за врачебной помощью. Диета здесь никакая не соблюдается, однако полезным становится меню, которое включает продукты, полные витаминами и белками.

    перейти наверх

    Продолжительность жизни

    Сколько живут при медиастините? Данное заболевание является смертельным. Опасной формой медиастинита является молниеносная. Она развивается настолько быстро, что человек может умереть в первые 2 дня. При острой гнойной форме летальность составляет 70%. Продолжительность жизни значительно укорачивается, до нескольких дней, если вовремя не выявить и не лечить эффективно болезнь.

    Соблюдайте профилактические меры:

    • Избегать травм грудной клетки – базовая профилактическая мера;
    • Хорошо пережевывать пищу;
    • Не проглатывать инородные тела;
    • Проходить осмотр после проведения операций;
    • Обращаться за врачебной помощью при первых подозрительных симптомах.

    Статьи из этой же рубрики:

    Другие интересные статьи:

    • Мастит
    • Нагноение

    Рубрика: Заболевания / Валентина

    2016-09-19

    Источник: vospalenia.ru

    Медиастинит — это воспалительный процесс в области клетчатки средостения. При этом недуге сдавливаются нервы и сосуды, которые провоцируют развитие клинической картины. Если лечение не будет начато своевременно, велика вероятность летального исхода. Следует отметить, что данный патологический процесс даёт серьёзные осложнения на работу других систем организма.

    Этиология

    Спровоцировать развитие медиастинита на первой стадии могут такие факторы:

    • ранение или повреждение механическим воздействием;
    • как осложнение после операции;
    • механические или язвенные поражения в пищеводе;
    • злокачественные опухоли.

    Клиницисты отмечают, что вторичное заболевание может развиваться из-за попадания бактерий, вирусов в организм. В таком случае может развиться гнойный процесс.

    Кроме этого, спровоцировать развитие данного недуга могут такие заболевания:

    • флегмоны;
    • сепсис;
    • ангина;
    • язвенный колит;
    • рожа.

    Классификация

    В международной классификации МКБ-10 заболеванию медиастинит присвоен код – J98.5.

    По форме развития недуга выделяют:

    • молниеносный;
    • острый медиастинит;
    • хронический.

    Виды медиастинита

    Хронический медиастинит характеризуется частыми ремиссиями и обострениями, может быть следующих подвидов:

    • асептический, который разделяется на ревматический, постгеморрагический, идиопатический и адипозосклеротический;
    • микробный – может быть специфическим и неспецифическим.

    По происхождению клиницисты выделяют:

    • первичный;
    • вторичный медиастинит.

    По характеру воспаления:

    • анаэробный;
    • гнилостный;
    • гнойный медиастинит;
    • негнойный;
    • гангренозный;
    • туберкулёзный.

    По критерию локализации клиницисты определяют такие виды недуга:

    • передневерхний;
    • передненижний;
    • разлитый передний;
    • заднесредний;
    • задневерхний;
    • задненижний;
    • разлитый задний;
    • тотальный.

    Несколько реже, но все же встречается одонтогенный медиастинит. Этиологией данной формы заболевания выступает кариес. Попутно под воздействием сниженного иммунитета, авитаминоза, вредных привычек, усталости и переохлаждения начинают формироваться флегмоны на шее.

    Симптоматика

    Клиническая картина острого и хронического медиастинита различается. Острая форма недуга проявляется в виде следующих симптомов:

    • озноб;
    • лихорадка;
    • боли в грудной клетке;
    • повышенное потоотделение;
    • общая интоксикация, которая обездвиживает и нарушает сознание больного;
    • отёчность лица;
    • синюшность кожных покровов;
    • учащённое сердцебиение;
    • уменьшение уровня кровяного давления.

    Хроническая форма имеет такую клиническую картину:

    • сиплый голос;
    • компрессия средостения;
    • повышенное потоотделение;
    • среднее повышение температуры;
    • слабость;
    • кашель;
    • боли в грудной клетке;
    • одышка.

    По мере развития патологического процесса клиническая картина усугубляется. Как результат, начинаются нарушения в дыхании и кровообращении, развиваются сопутствующие патологические процессы.

    Задний медиастинит характеризуется следующими признаками:

    • боли в рёбрах;
    • сиплый голос;
    • кашель без мокроты;
    • жгучая боль в груди, которая усиливается от надавливания на отростки грудных позвонков;
    • постоянная икота.

    Передний медиастинит характеризуется болями в загрудинной части. Она усиливается от надавливания на грудную клетку и запрокидывании головы назад. Гнойный медиастинит похож своей клинической картиной на сепсис.

    Помимо общих характеристик, медиастинит имеет специфические симптомы, по которым можно определить недуг:

    • незначительная отёчность в районе груди и грудных позвонков;
    • припухлая зона ключицы и яремной впадины;
    • синдром ВПВ.

    При первых же проявлениях клинической картины следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

    Диагностика

    Своевременная диагностика медиастинита позволит предотвратить осложнения, но выявить заболевание на ранней стадии развития достаточно сложно. Врачу нужно провести подробный физикальный осмотр, проанализировать клиническую картину больного. Стандартная программа диагностики включает в себя следующие клинические мероприятия:

    • рентген;
    • томография;
    • эзофагоскопия;
    • бронхоскопия;
    • УЗИ;
    • медиастиноскопия;
    • анализ крови;
    • торакоскопия.

    Рентгенограмма и термограмма при медиастините

    Лечение

    Лечением данного заболевания должны заниматься врачи отделения торакальной хирургии. Так как недуг воздействует на все внутренние органы, то терапия больного частично может переходить и в кардиохирургию.

    Если недуг не спровоцировал появление флагманов или абсцесса, то лечение медиастинита ограничится медикаментозной терапией. Как правило, врач прописывает следующие препараты:

    • антибиотики;
    • противовоспалительные;
    • дезинтоксикационные;
    • обезболивающие.

    Также врач назначает иммунокорректирующие и симптоматические препараты. В случае развития гнойного процесса требуется операбельное вмешательство.

    Курс лечения может включать проведение инфузионной терапии для коррекции белкового и водно-солевого уровня в организме.

    Специфических ограничений или рекомендаций к питанию нет. Однако больной должен получать ежедневно необходимые витамины и минералы, питаться по режиму.

    Прогноз

    Контактный медиастинит требует немедленной госпитализации больного. Если лечение не будет начато своевременно возможно развитие серьёзных осложнений, не исключение летальный исход. Также к летальному исходу могут привести и другие формы данного заболевания. Если клинические мероприятия будут начаты своевременно, осложнений не наблюдается.

    Профилактика

    Предостеречь медиастинит можно если:

    • избегать повреждений грудной клетки;
    • правильно употреблять пищу;
    • соблюдать все рекомендации врача после проведения операции.

    При первых же проявлениях клинической картины следует незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

    Источник: SimptoMer.ru

    Медиастинит – воспалительный процесс в органах средостения, который часто приводит к сдавлению сосудов, нервов.

    В клинике все воспалительные процессы, которые в клинической практике наиболее часто обусловливают медиастинальный синдром, включая и травматические повреждения, трактуются термином «медиастинит». Отсутствие фасциальных барьеров, постоянные объёмные и пространственные движения рыхлой клетчатки, обусловленные пульсацией сердца и сосудов, дыхательными движениями и перистальтикой пищевода, создают идеальные условия для генерализации воспалительного процесса.

    В соответствии с анатомическим строением средостения различают передний и задний медиастинит, каждый из которых по уровню может быть верхним, срединным, нижним и тотальным.

    Что это такое?

    Медиастинит — воспаление средостения. Различают острый и хронический медиастинит.

    Острый медиастинит обычно бактериальной природы и развивается в связи с повреждением органов средостения. Инфекционный процесс в этом случае развивается быстро, что делает острый медиастинит жизнеугрожающим состоянием.  Хронический медиастинит, потенциально серьёзное состояние, обусловлен медленно протекающим воспалением средостения, приводящим к разрастанию коллагена и фиброзной ткани вокруг сосудов и дыхательных путей. Причины, лечение и прогноз острого и хронического медиастинита различны.

    Основные методы диагностики этой патологии – рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки. Лечение должно быть начато как можно быстрее. Как правило, оно включает в себя консервативные мероприятия (антибиотики, инфузии растворов, уменьшающих интоксикацию, парентеральное и зондовое питание, препараты, влияющие на иммунитет, и так далее) и хирургическое вмешательство (его цель – иссечь нежизнеспособные ткани и устранить источник инфекции, а в случае склерозирующего медиастинита – восстановить просвет сдавливаемого органа).

    Причины развития

    Две наиболее частые причины медиастинита — разрыв пищевода и срединная стернотомия.

    Разрыв пищевода может являться осложнением эзофагоскопии, установки зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Миннесоты (при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка). Она также может развиваться при рвоте (синдром Берхаава).

    Срединная стернотомия осложняется медиастинитом приблизительно в 1 % случаев.

    Хронический фиброзирующий медиастинит обычно развивается вследствие туберкулеза или гистоплазмоза, но возможен также при саркоидозе, силикозе или грибковых инфекциях. Характерен интенсивный фиброзный процесс, приводящий к сдавливанию структур средостения, что может стать причиной синдрома верхней полой вены, стеноза трахеи или обструкции легочных артерий или вен.

    Причина первичного заднего медиастинита в 67-80% наблюдений — механическое повреждение грудного отдела пищевода инструментами, инородными телами. Инструментальные (ятрогенные) повреждения пищевода возникают при фиброэзофагоскопии, бужировании стриктур пищевода, кардиодилатации, проведении зонда. В 1-2% наблюдений задний гнойный медиастинит возникает вследствие некроза стенки пищевода при его химических ожогах. Особое место в этиологии заднего гнойного медиастинита занимают так называемые спонтанные разрывы пищевода (синдром Бурхаве), когда в результате рвотных движений или незначительной физической нагрузки возникает продольный разрыв левой стенки пищевода в наддиафрагмальном отделе. Эта форма разрывов пищевода трудна для ранней диагностики. Медиастинит протекает наиболее тяжело. Заброс содержимого желудка в плевральную полость быстро приводит к развитию эмпиемы плевры, сепсиса. Летальность достигает 60-90%.

    В хирургической практике чаще всего выявляют вторичный задний медиастинит — результат распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи. Причина гнойного воспаления в области шеи — химические и механические повреждения глотки и шейного отдела пищевода (помимо изложенных выше инструментальных манипуляций, разрывы глотки и шейного отдела пищевода могут быть при попытках эндотрахеальной интубации).

    В этиологии вторичного заднего медиастинита существенную роль играют следующие заболевания:

    • шейная аденофлегмона,
    • одонтогенная флегмона дна полости рта и подчелюстных пространств,
    • тонзиллогенная флегмона окологлоточного пространства,
    • заглоточный абсцесс.

    Распространение перечисленных гнойных процессов происходит по сосудистофасциальным образованиям как в заднее средостение (70-75%), так и в переднее (25-30%).

    В последние годы частота возникновения вторичного медиастинита одонтогенного происхождения возросла с 0,16 до 1,73%, тонзиллогенного происхождения — с 0,4 до 2,0% всех наблюдений гнойного поражения клеточных пространств шеи.

    Ведущую роль в развитии вторичного заднего гнойного медиастинита играют неклостридиальные анаэробы, населяющие десневые карманы, крипты миндалин и полость рта.

    Первичный передний медиастинит возникает при инфицировании переднего средостения после стернотомии у больных с кардиохирургическими или онкологическими заболеваниями и реже — при закрытой травме грудины в результате нагноения переломов груди или гематомы средостения.

    Частота возникновения гнойного медиастинита после трансстернального доступа к органам средостения не превышает 1%, а летальность колеблется от 10 до 47%. Возбудители гнойного процесса грамположительные кокки (75-80% случаев), золотистый или эпидермальный стафилококк.

    Вторичный передний медиастинит развивается при распространении одонтогенной, тонзиллогенной флегмоны шеи или нагноения мягких тканей передней грудной стенки на переднее средостение (чаще всего через стернотомическую рану). Предрасполагающие факторы — нестабильность грудины с нагноением поверхностных слоев раны. Важную роль играет скопление в переднем средостении раневого отделяемого при неадекватном дренировании. Факторы риска развития переднего медиастинита после кардиохирургических операций:

    • ожирение,
    • сахарный диабет,
    • продолжительное хирургическое вмешательство под искусственным кровообращением,
    • использование двустороннего маммарокоронарного шунтирования (при использовании обеих внутригрудных артерий грудина теряет более 90% своего кровоснабжения).

    Классификация

    По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:

    • передневерхние (выше уровня III межреберья)
    • передненижние (ниже уровня III межреберья)
    • разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего отделов)
    • задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)
    • задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)
    • заднесредние
    • разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и нижнего отделов)
    • тотальные (с распространением на переднее и заднее средостение).

    В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей. По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления – серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.

    Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных – специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.

    С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.

    Симптомы и первые признаки

    Клиническая картина острого и хронического медиастинита различается. Острая форма недуга проявляется в виде следующих симптомов:

    • озноб;
    • лихорадка;
    • боли в грудной клетке;
    • повышенное потоотделение;
    • общая интоксикация, которая обездвиживает и нарушает сознание больного;
    • отёчность лица;
    • синюшность кожных покровов;
    • учащённое сердцебиение;
    • уменьшение уровня кровяного давления.

    Хроническая форма имеет такую клиническую картину:

    • сиплый голос;
    • компрессия средостения;
    • повышенное потоотделение;
    • среднее повышение температуры;
    • слабость;
    • кашель;
    • боли в грудной клетке;
    • одышка.

    По мере развития патологического процесса клиническая картина усугубляется. Как результат, начинаются нарушения в дыхании и кровообращении, развиваются сопутствующие патологические процессы.

    Задний медиастинит характеризуется следующими признаками:

    • боли в рёбрах;
    • сиплый голос;
    • кашель без мокроты;
    • жгучая боль в груди, которая усиливается от надавливания на отростки грудных позвонков;
    • постоянная икота.

    Передний медиастинит характеризуется болями в загрудинной части. Она усиливается от надавливания на грудную клетку и запрокидывании головы назад. Гнойный медиастинит похож своей клинической картиной на сепсис.

    Помимо общих характеристик, медиастинит имеет специфические симптомы, по которым можно определить недуг:

    • незначительная отёчность в районе груди и грудных позвонков;
    • припухлая зона ключицы и яремной впадины;
    • синдром ВПВ.

    При первых же проявлениях клинической картины следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

    Диагностика

    На острый медиастинит указывают распирающие нарастающие боли в груди и между лопатками, резкое ухудшение состояния, гипертермия. Уверенность в диагнозе подкрепляется тем, что в анамнезе у больного были повреждения пищевода или других органов грудной клетки. Диагностика хронического медиастинита на основании только симптомов может быть более затруднительной.

    Для подтверждения диагноза применяют физикальные методы исследования (осмотр пациента, ощупывание, простукивание и выслушивание фонендоскопом грудной клетки), а также дополнительные инструментальные и лабораторные.

    Вид пациента при медиастините довольно характерный:

    • шея утолщена;
    • лицо одутловато;
    • кожа верхних конечностей, шеи и лица имеет синюшный оттенок;
    • дыхание частое и поверхностное;
    • грудная клетка ассиметрична.

    Если при хроническом медиастините втянута верхняя полая вена, то при осмотре выявляются отеки обеих верхних конечностей и расширение вен грудной стенки.

    В диагностике медиастинита используют такие инструментальные методы диагностики, как:

    • обзорная рентгеноскопия и –графия органов грудной клетки (обязательно в двух проекциях- передне-задней и боковой) – с ее помощью фиксируют эмфизему средостения (раздутие воздухом, попавшим сюда через дефекты тканей), а на более поздних этапах – признаки гноя;
    • контрастная рентгенография пищевода – при наполнении контрастом пищевода он выйдет за его границы в месте дефекта, это зафиксируется на рентген-снимке;
    • медиастинография – рентгенография органов средостения. Ее возможности те же, что и у обычной рентгенографии, но изучается прицельно средостение;
    • компьютерная томография – обнаруживает пузырьки воздуха в средостении;
    • торакоскопия – можно непосредственно глазом увидеть воспаленные ткани средостения;
    • кавография – это ангиография полой вены после введения в нее контрастного вещества. Применяется для оценки состояния полой вены, которая может быть передавлена при медиастините;
    • бронхоскопия – с ее помощью определяют, нет ли в бронхах повреждений, через которые инфекция могла проникнуть в средостение;
    • эзофагогастроскопия (ЭФГС) – определяет наличие дефекта пищевода;
    • МРТ средостения – определяет состояние органов средостения.

    Лабораторные методы исследования предоставят результаты, которые косвенно укажут на медиастинит:

    • общий анализ крови – наблюдается существенное повышение количества лейкоцитов и СОЭ;
    • биохимический анализ крови – если увеличено количество креатинина и мочевины, это при воспалительном поражении средостения это означает тяжелые
    • метаболические нарушения. Обычно при медиастините уровень белка в крови не изменяется. Снижение его количества (гипопротеинэмия) указывает на тяжелые сдвиги в метаболизме;
    • исследование pH крови – отмечается сдвиг в кислую сторону.

    Как лечить медиастинит

    Согласно клиническим рекомендациям, базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита. В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.

    В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения. При верхнем переднем медиастините выполняется шейная медиастинотомия; нижнем переднем — внебрюшинная передняя медиастинотомия; при переднем разлитом используется комбинация над- и подгрудинного подходов.

    Дренирование верхнего заднего медиастинита осуществляется шейным доступом; нижнего заднего — чрездиафрагмальным (внеплевральным) доступом; диффузного заднего – чрезплевральным доступом (боковая торакотомия). При перфорации пищевода одномоментно с медиастинотомией выполняется гастростомия или эзофагостомия. Для санации средостения осуществляют активную аспирацию, промывание средостения антисептиками, введение антибиотиков и протеолитических ферментов.

    В ранние сроки (от 12 до 24 ч от момента развития медиастинита) производится ушивание дефектов в стенке бронхов или пищевода, дренирование плевральной полости и средостения. В более позд­нем периоде перфоративные отверстия не ушиваются. При послеоперационных медиастинитах, встречающихся в кардиохирургии, производится резекция грудины, удаление некротических тканей, медиастинопластика лоскутами из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.

    При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса, туберкулеза, микозов.

    Профилактика

    Предупреждение любого проникновения инфекции в средостение является мерой профилактики медиастинита. Необходимо вовремя выявлять и вылечить инфекционно-гнойные заболевания соседних органов – в частности, стоматологические поражения и патологию шеи.

    Чтобы избежать развития ятрогенного медиастинита, следует аккуратно, со скрупулезным придерживанием техники, выполнять диагностические и лечебные процедуры – такие, как эзофагоскопия, бужирование пищевода, постановка разнообразных пищеводных зондов и так далее.

    Важное значение имеет своевременное выявление и купирование любого очага хронической инфекции в организме.

    Прогноз

    Прогноз всегда очень серьезен. Он зависит от характера основного заболевания, входных ворот инфекции, вида возбудителя.

    Хронический медиастинит часто является результатом туберкулезной инфекции (бронхаденит), грибковых поражений, перенесенного острого гнойного медиастинита. Клинические проявления обусловлены развивающимся фиброзом клетчатки средостения и прогрессирующим сдавленном верхней полой вены, пищевода, легочных вен. Больные жалуются на боль, повышение температуры, одышку при физической нагрузке, изменение голоса (сдавленно возвратных нервов). Клинические проявления соответствуют степени расширения средостения при рентгенологическом исследовании грудной клетки.

    Признаки сдавленно верхней полой вены отмечаются даже при отсутствии рентгенологических изменений.

    Источник: doctor-365.net

    1. Патогенез медиастинита
    2. Клиника и диагностика медиастинита
    3. Инструментальная диагностика
    4. Хирурги в Москве

    Медиастинит — воспаление клетчатки средостения.

    Симптомы острого медиастинита

    text_fields

    text_fields

    arrow_upward

    Клиническая картина заболевания чаще всего начинается внезапно. Температура повышается до 39-40″С и вначале бывает постоянной, а затем гектической; появляются озноб, сменяющийся проливным потом, тахикардия до 120-140 ударов в 1 мин, выраженная интоксикация, одышка. Обнаруживаются типичные изменения в картине крови (нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево).

    Ряд местных признаков имеют существенное значение для диагностики, однако иногда они оказываются весьма скудными. Боль в грудной клетке является наиболее ранним и частым признаком медистинита. Нередко боль усиливается при глотании, а также при запрокидывании головы назад. Локализация боли в значительной степени зависит от распространенности нагноительного процесса.

    При переднем медиастините обычно возникает загрудинная боль, а при заднем — боль в межлопаточной области. Острый прободной нижний медистинит часто вызывает резкую боль в животе, сопровождающуюся ложными (иррадиационными) местными признаками острого прободного перитонита.

    При локализации процесса в верхнем средостении боль может отдаватьв верхние конечности. Усиление боли при смещении трахеи во время пальпации — также признак верхнего медистинита. Усиление боли при надавливании на грудину отмечается при переднем медиастините, а при надавливании на остистые отростки грудных позвонков — при заднем.

    При ограниченных абсцессах заднего средостения определяется дисфагия — от легкого нарушения глотания до почти полной непроходимости пищевода.

    При ограниченных абсцессах, расположенных в непосредственной близости от трахеи, вследствие ее сдавления и отека иногда наблюдается удушье или сухой кашель, а также осиплость голоса, при раздражении диафрагмального нерва могут появиться неукротимая икота или синдром Горнера.

    При пальпации нередко отмечается крепитация в яремной ямке и надключичных пространствах за счет подкожной эмфиземы, обычно наблюдающейся при медистинитах, возникающих после перфорации пищевода. Кроме того, крепитация может возникнуть при анаэробной инфекции. Необходимо учитывать и возможность появления эмфиземы не в связи с медиастинитом (травма или спонтанный разрыв легкого с повреждением медистинальной плевры).

    Клиническая симптоматика острого медиастинита может существенно изменяться при развитии тех или иных осложнений. Нередко переход воспалительного процесса на плевру (с одной или с обеих сторон) и перикард дает картину сопутствующего реактивного плеврита и перикардита с соответствующими физическими и клиническим признаками. При ранении пищевода, проникающем в полость плевры, медиастинит и эмпиема плевры развиваются одновременно. В запущенных случаях нередким осложнением является кровотечене из крупных сосудов чаще вследствие гнойной аррозии сосудистой стенки.

    Особенности медиастинита у детей. Воспалительный процесс в клетчатке средостения у детей наряду с обычными причинами может быть обусловлен острым гнойным процесссом в легком и плевре. В целом у детей более выражена склонность к генерализации гнойного процесса в средостении, тем более заметная, чем меньше возраст больного.

    Особенностью клиники медиастинита, обусловленного перфорацией пищевода, у детей является быстрое ухудшение общего состояния в связи с нарастающей интоксикацией, при этом характерна высокая температура, которая носит упорный характер. У детей перфорацияю пищевода инородным телом выявить значительно труднее, так как часто отсутствует анамнестические данные. Поэтому в этих случаях медиастиниты нередко ошибочно принимают за пневмонию или плеврит, что ведет к запоздалой диагностике. Как правило, у грудных детей появляется гиперлейкоцитоз,  что может вызывать затруднение в дифференцировании заболевания от лейкоза.

    Ранняя диагностика медиастинита — трудная задача; правильному диагнозу прежде всего помогает ренгенологическое исследование.Неотложная помощь и госпитализация.

    Абсцедирующая пневмония

    Абсцедирующая пневмония — воспалительный процесс в легких, характеризующийся возникновением множества гнойных образований, лихорадкой, кашлем, похуданием.

    Разновидности заболевания различают по типу возбудителя:

    • кокковые инфекции: золотистый стафилококк, пневмококк, стрептококк, пептострептококк;
    • клебсиелла пневмонии, или палочка Фридлендера;
    • фузобактерии.

    Причины

    Болезнетворные агенты проникают в альвеолярную сеть при вдыхании большого объема слюны и выделений из глотки, а также при возникновении в организме участков нагноения, которые связаны с путями кровотока или движения лимфы.

    В группу риска попадают лица с эпилепсией, дисфагией, инсультом, алкоголизмом или наркоманией — именно у этих категорий больных велики шансы вдохнуть слюнные и слизистые массы, открыв патогенным микроорганизмам доступ к легочной ткани. Помимо них, угроза абсцедирующей пневмонии касается людей, страдающих от сепсиса, фурункулеза, остеомиелита, эндокардита — в этих случаях патогены мигрируют от очага болезни через кровь или лимфу к легким.

    К дополнительным факторам образования абсцесса относят наличие посторонних предметов в бронхах, легочные новообразования. Нередко пациенты страдают и от фоновых патологий, таких как пародонтоз, сахарный диабет, проходят цикл приема стероидных гормонов и противоопухолевых препаратов.

    При развитии патологии большое значение имеет вид микроба, особенности его реакций на антибиотики.

    В органах дыхания образуются многочисленные резервуары с воздухом и гноем, которые со временем соединяются.

    Симптомы

    Клиническая картина неспецифична и близка к симптоматике очагового воспаления органов дыхания. Пациент мучается от кашля, у него повышена температура, чувствуются боли в груди. Дети испытывают болезненность в животе, потерю сознания, судороги, нарушения сердечной деятельности.

    При нарастании абсцерующей пневмонии происходит повышение температуры тела до 40о С, больного знобит, он ощущает слабость, спутанность сознания, мучится от одышки, кожа на этом этапе иногда приобретает синюшный или бледно-серый оттенок. В это же время начинает отделяться мокрота с гнилостным запахом, в некоторых случаях с кровяными вкраплениями.

    В качестве осложнений могут развиться абсцесс легкого, медиастинит, эмпиема плевры, гнойный артрит и перикардит, ателектаз.

    Диагностика

    Для постановки диагноза необходимо записаться на прием к врачу-пульмонологу. Также потребуется консультация терапевта.

    При обследовании специалист выявляет ослабленное дыхание, короткие звуки при простукивании, влажные хрипы, тахикардию. Лабораторные методы исследования предполагают взятие общего анализа крови, который демонстрирует изменения в содержании лейкоцитов, повышенную скорость оседания эритроцитов и ряд других изменений.

    Основу диагностики составляет рентген грудной клетки. Однако рентгенография далеко не всегда достаточно эффективна для визуализации поражений при абсцедирующей пневмонии, поэтому нередко применяется компьютерная томография грудной клетки.

    Перед диагностом также стоит задача дифференцировать патологию от рака легких и туберкулеза, в связи с чем проводится цитологическое исследование мокроты, посев на флору. В некоторых случаях прибегают к бронхоскопии.

    Лечение

    К сожалению, заболевание лечится с трудом, требуются медикаментозные и иногда операционные меры.

    Читайте также:  Капли для лечения синусита: виды и эффективность

    После определения типа болезнетворных агентов выбираются соответствующие им антибактериальные медикаменты. Прием лекарств продолжается от месяца и более, возможно дальнейшее корректирование используемых лечебных средств. Как правило, прибегают к пенициллиновым антибиотикам, противомикробным препаратам (таким, как метронидазол), линкомициновые антибиотики и др.

    Для более активного выведения жидкости из участков нагноения показаны ингаляции, средства для снятия бронхиальных спазмов и разжижения мокроты.

    Пациенты нуждаются в специальной диете, обогащенной белками, внимательном уходе. Если содержание белков в организме слишком низкое, то рекомендуется введение плазмы. Для борьбы с токсинами прибегают к гемосорбции, ультрафиолетовому облучению крови.

    Параллельно принимаются меры для терапии дыхательной недостаточности, нормализации баланса воды и минералов. Если возбудителем выступает стафилококковая инфекция, то больному показано введение антистафилококковой плазмы.

    Для прочистки очагов болезни применяют лекарственную бронхоскопию. Иногда устанавливают дренаж (специальную трубку в грудную стенку), чтобы откачать скопившийся в органе гной, промыть его и ввести лекарства.

    Если медикаментозная терапия безуспешна, необходимо удаление пораженных участков оперативными методами.

    Абсцесс легкого — весьма опасная для жизни болезнь, статистика смертности среди заболевших составляет 15–25 %.

    Профилактика

    Профилактические меры сводятся к своевременной борьбе с респираторными и воспалительными инфекциями, алкоголизмом и наркоманией.

    Источник:

    Патогенез медиастинита

    Выделяют:

    1. Первичный медиастинит (встречается редко), обусловлен проникновением возбудителей в клетчатку средостения разными путями.

    2. Вторичный медиастинит. Его причины: а) ятрогенные причины. Перфорация иразрыв пищевода при неправильном консервативном лечении у детей с рубцовыми стенозами пищевода;

    b) послеоперационный медиастинит после операций на пищеводе, трахее и бронхах, сердце;

    c) прорыв стенки пищевода при глубоком химическом ожоге;

    d) перфорация пищевода при инородных телах.В соответствии с анатомическими особенностями средостения различают передний медиастинит и задний медиастинит, каждый из которых может быть верхним, средним и нижним.По клиническому течению медиастинит бывает острым (вызывается стафилококком, пневмококком, кишечной палочкой, стрептококком) и хроническим (туберкулезное поражение лимфатических узлов средостения, гнойные процессы в легких и плевральной полости, длительный воспалительный процесс в пищеводе после его травмирования). Своеобразной формой медиастинита является асептический, при котором микрофлора не обнаруживается.

    Клиника и диагностика медиастинита

    Клиника медиастините зависит от вида травмы, размеров и уровня повреждения, характера и вида воспалительного процесса, возраста детей.Начальный медиастинит — первые сутки с момента травмы. В более поздние сроки воспалительный процесс приобретает или распространенный характер с развитием гнойного медиастинита (60%), либо ограниченного медиастинита с формированием абсцесса средостения (34%).

    При ятрогенных макроперфорациях грудного отдела пищевода симптомы развиваются бурно. Дети старшего возраста жалуются на боли за грудиной, отказываются от еды. Общее состояние быстро ухудшается. Выражение лица страдальческий, кожные покровы бледные, голос сиплый, дыхание поверхностное, кряхтя, с затрудненным выдохом, положение принудительное на боку с приведенными к животу коленями. Пульс учащенный, малый, температура тела достигает 38-39 градусов.

    При осмотре в области шеи часто оказывается подкожная эмфизема. У детей раннего возраста отмечается беспокойное поведение с вышеупомянутыми симптомами. На первый план выступают расстройства дыхания и сердечной деятельности.

    При микроперфорация — боли за грудиной умеренные, поведение ребенка меняется постепенно — она становится вялой, капризной, ухудшается аппетит, возможно развитие умеренной подкожной эмфиземы в области шеи.В дальнейшем клиника зависит от характера присоединенных осложнений (пневмония, перикардит, трахеобронхит, абсцесс легкого, абсцесс мозга, перитонит и др.При формировании абсцесса в средостении ведущим признаком является температура до 38-39 градусов с большой амплитудой. Состояние ухудшается постепенно, отмечаются симптомы гнойной интоксикации, эксикоза.При разлитом медиастините состояние ребенка быстро становится крайне тяжелым с выраженным токсикозом и эксикозом. Отмечается гипертермия, высокий лейкоцитоз. Как правило, присоединяются легочно-плевральные осложнения: плевриты, абсцессы легких. Развивается картина септикопиемии с образованием гнойных очагов в других органах.При перфорациях грудного отдела пищевода, проникающие в плевральную полость, в клинической картине преобладают симптомы пиопневмоторакса.

    Инструментальная диагностика

    • Обзорная рентгенограмма грудной клетки. Рентгенологическая картина зависит от причины, которая вызывает медиастинит. При перфорации пищевода или ранении трахеи на рентгенограмме будет определяться эмфизема средостения и расширение его тени. Воздух в виде отдельных прояснений, что расслаивают клетчатку средостения и обертывают его органы, с подчеркиванием контуров. У детей раннего возраста определяется окружена воздухом тень тимуса. При повреждении плевры определяется воздуха в плевральной полости и умеренное колабирование легких.

    • Эзофагография. Проводится при подозрении на перфорацию в прямой и боковой проекциях в положении лежа. Отмечается затекание контрастного вещества за контуры пищевода.

    Лечение медиастинита

    Характер и объем лечения зависит от причины, вызвавшей медиастинит, от распространенности воспалительного процесса по средостения и плевре. Если перфорация пищевода небольших размеров и установлена рано, к развитию медиастинита, то необходимо выключить питание и прием жидкости через рот.Питание больного осуществляется посредством постоянного назогастрального зонда. Парентерально вводятся антибиотики.

    При медиастинит, вызванных перфорацией пищевода значительных размеров, исключается питание через рот и накладывается Гастростома, преимущественно двойная с катетеризацией двенадцатиперстной кишки и желудка для кормления, декомпрессии и эвакуации желудочного содержимого. Проводится дренирования средостения. При гнойных процессах в верхней трети средостения дренирование проводят путем шейной медиастинотомия, в нижней трети — через брюшную полость. При локализации воспалительного процесса в средней трети средостения показана внезаплевральна медиастинотомия. В случаях отграничения процесса в средостение с формированием абсцесса, возможна его санация с помощью пункций. При безуспешности лечения пункциями применяют дренирование. Кроме дренирования средостения, проводят массивную антибактериальную терапию с интенсивной инфузионной терапии и введения ингибиторов протеолиза, оксигенотерапию.

    Источник: healthage.ru

    Медиастинит – воспалительный процесс в клетчатке средостения микробного или асептического характера. Проявляется болями за грудиной, ознобом, лихорадкой, интоксикацией, тахикардией.

    Виды заболевания

    По характеру происхождения заболевания выделяют:

    • Первичный – вызван ранением в органах средостения;
    • Вторичный – вызван проникновением инфекции в средостение из других областей.

    Согласно клиническому протеканию болезни разделяют:

    • Молниеносное;
    • Острое;
    • Хроническое.

    По типу воспаления бывают медиастиниты:

    • Анаэробные;
    • Гнилостные;
    • Серозные;
    • Гангренозные;
    • Туберкулёзные.

    Хронический тип медиастинитов может вызываться асептическими или микробными причинами.

    Асептические:

    • Ревматические;
    • Постгеморрагические;
    • Идиопатические;
    • Адипозосклеротические.

    Микробные:

    • Специфические;
    • Неспецифические.

    Также заболевание различают по типу локализации.

    Причины

    При первичном типе заболевания, медиастинит вызван занесением инфекции при отрытой ране в органах средостения, например при огнестрельных повреждениях. Также возможно травмирование пищевода при инструментальных вмешательствах, либо при попадании инородных тел. Есть шансы получить осложнение в виде медиастинита после спонтанного разрыва пищевода, при ожогах, перфорациях или возникновении язв из-за опухолевых процессов. Иногда медиастинит возникает после операции из-за нарушений герметичности пищеводно-желудочных анастомозов, при осложнениях после вмешательств на сердце. Вторичный тип патологии – это осложнение при деструктивных и гнойных процессах, когда воспаление переходит в клетчатку средостения, возможен переход самого возбудителя из других частей тела. На микробиологическом уровне патогенные организмы имеют, как правило, смешанную природу.

    Анаэробные:

    • Превотеллы;
    • Петострептококки;
    • Бактероиды;
    • Порфиромонады;
    • Фузобактерии.

    Аэробные:

    • Клебсиелла;
    • Стафилококки;
    • Стрептококки.

    Также возбудителями могут выступить грибки.

    В связи со смешанным характером микрофлоры, анаэробные и аэробные бактерии действуют в ассоциации, что повышает опасность течения заболевания и угрозу смертельного исхода.

    Симптомы

    Острый тип заболевания демонстрирует внезапное развитие, проявляются следующие симптомы:

    • Боли за грудиной;
    • Лихорадка (температура тела достигает 39-40 градусов);
    • Ознобы;
    • Потоотделение;
    • Одышка.

    Если процесс сопровождается гнойными воспалениями в другой части организма, возникают проявления гнойной интоксикации, что в итоге приводит к сниженной подвижности человека и спутанному сознанию. Наиболее выразительный симптом медиастинита – сильная грудная боль, которая ещё возрастает в момент запрокидывания головы назад, а также при глотании. Поэтому пациенты нередко принимают вынужденные позы, склоняя голову к груди для снижения болевых ощущений. Помимо этого отекает лицо, верхняя половина туловища, шея, развивается подкожная эмфизема, расширяются поверхностные вены, проявляется цианоз кожи. В связи с интоксикацией может возникнуть тахикардия, снижение артериального давления, аритмия. В связи со сдавливанием органов средостения может наблюдаться удушье, сильный кашель. При молниеносной форме острого медиастинита больной может умереть в первые 2 суток. Хроническое течение асептического медиастинита может привести к компрессии органов средостения, проявляются астмоидные приступы, осиплость голоса. Хронический микробный медиастинит может развиться, если в средостении присутствует инкапсулированный гнойник, и рубцовый процесс развивается вокруг него. Также наблюдается субфебрильная температура тела с некоторыми колебаниями, потливость, боли в груди, слабость. Если происходит компрессия органов, то начинается кашель, изменение голоса, одышка.

    Диагностика

    На ранних этапах распознать медиастинит достаточно трудно. Врач должен подробно изучить анамнез и тщательно проанализировать клиническую картину. Существуют некоторые объёктивные симптомы:

    • Повышение болевых ощущений при стуке по грудине;
    • Боли при давлении на остистые отростки позвонков;
    • Болезненный наклон головы;
    • Припухлость в яремной впадине и др.

    Также требуется подробный рентген груди, томография, рентген пищевода. Эти наблюдения позволяют увидеть расширение тени средостения и шеи, пневмоторакс, пищевые свищи, эмфизему. Если есть подозрения в перфорации пищевода, назначается эзофагоскопия, если есть вероятность травм бронхов и шеи – бронхоскопия. При помощи УЗИ полости плевры можно обнаружить выпот плеврального и перикардиального характера. Дополнительно применяются инвазивные методики – диагностическая торакоскопия, медиастиноскопия.

    Лечение

    Прежде всего, назначается приём антибиотиков, также проводится дренаж очагов гнойного воспаления. Необходимо скорейшее хирургическое вмешательство. При гнойном и травматическом медиастините, выполняют санацию средостения и медиастинотомию. Для этого используется активная аспирация, средостение промывается антисептиками. При перфорации пищевода, параллельно выполняют гастростомию или эзофагостомию. Если лечение начато в ранний период, 12-24 часа с момента начала развития заболевания дефекты в стенках бронхов и пищевода ушиваются, выполняется дренаж плевральной полости. Когда воспаление вызвано послеоперационными изменениями, что нередко случается при вмешательствах на сердце, проводится резекция грудины, некротические ткани удаляются, далее используются лоскуты грудных или других мышц для медиастинопластики. В случае с гнойником выполняют трансторакальную пункцию и промывают область абсцесса. Важна консультация хирурга перед выбором методики проведения операции.

    Профилактика

    Профилактика предполагает защиту органов средостения от повреждений, а также своевременное лечение заболеваний, способных привести к медиастиниту. Желательно сразу записаться на приём к терапевту при возникновении подозрений на воспалительные процессы.

    Источник: medbooking.com

    Медиастинит – это острое или хроническое воспаление клетчатки средостения бактериальной, грибковой или не связанной с инфекцией природы. Причин его возникновения множество. Как правило, это угрожающий жизни, быстро прогрессирующий процесс, который требует от врача активной тактики лечения и в большинстве случаев – хирургического вмешательства.

    О том, почему и как возникает медиастинит, какими симптомами он проявляется, а также о принципах диагностики и лечения этой патологии вы узнаете из нашей статьи. Но сначала давайте разберемся, что же такое средостение, а также поговорим о видах воспаления этой анатомической области.

    Средостение: что это?

    Средостение с боков ограничено легкими, спереди — грудиной, сзади — позвоночником, снизу — диафрагмой, сверху — горизонтальной линией на уровне верхнего края рукоятки грудины.

    Средостение представляет собой часть грудной клетки, нижней границей которой является диафрагма, передней – грудина, задней – грудной отдел позвоночника и примыкающие к нему части ребер, а с боков – медиастинальная плевра. Над средостением расположены клетчаточные пространства шеи, условная граница между этими областями проходит горизонтально на уровне верхнего края рукоятки грудины.

    Выделяют верхний и нижний этажи средостения. В верхнем различают передний и задний отделы, а в нижнем – передний, задний и между ними – средний.

    В переднем отделе верхнего средостения локализуются следующие органы:

    • верхний отдел трахеи;
    • тимус (вилочковая железа);
    • дуга аорты и ветви, которые от нее отходят;
    • верхняя полая вена (ее верхний отдел и крупные притоки).

    В заднем отделе верхнего средостения расположены:

    • верхний отдел пищевода;
    • нервные стволы (симпатические);
    • грудной лимфатический проток;
    • блуждающие нервы.

    Передний отдел нижнего средостения содержит:

    • нижнюю часть вилочковой железы;
    • жировую клетчатку;
    • лимфоузлы.

    В среднем средостении можно обнаружить:

    • сердце с перикардом;
    • отделы крупных артерий и вен, расположенные в перикарде;
    • трахею в области ее раздвоения, главные бронхи;
    • бифуркационные (локализованные в области раздвоения) лимфатические узлы.

    Задний отдел нижнего средостения включает в себя:

    • пищевод;
    • грудную аорту (нисходящий ее отдел);
    • грудной лимфатический проток;
    • блуждающие и симпатические нервы;
    • лимфоузлы.

    Все отделы средостения – это единое пространство, они не имеют четких границ. Именно поэтому воспалительный процесс при медиастините быстро распространяется с одного отдела на другой. Способствует этому и постоянное движение большинства органов, расположенных в средостении – перистальтика пищевода, сокращения сердечной мышцы, пульсация кровеносных сосудов и так далее.

    Виды медиастинита

    Прежде всего, выделяют первичные и вторичные медиастиниты. Первичные возникают в результате травмы, во время ранений органов, расположенных в средостении. Вторичные же развиваются при распространении инфекционного агента в эту область из очагов инфекции, расположенных рядом или удаленно.

    В зависимости от характера течения выделяют такие виды медиастинитов:

    • острый;
    • хронический;
    • молниеносный.

    Рассмотрим отдельно 3 основных вида этого заболевания – нисходящий некротизирующий острый, послеоперационный и хронический (склерозирующий) медиастинит.

    Нисходящий некротизирующий острый медиастинит

    По сути, он представляет собой быстро прогрессирующую флегмону. Развивается гораздо чаще других форм этого заболевания.

    Большинство случаев болезни приходится на возраст 30-36 лет, из 7 заболевших – 6 мужчин и 1 женщина.

    Причины и механизм развития

    В половине случаев этой формы медиастинита причиной становятся очаги инфекции, локализованные в полости рта. Также источником инфекции могут стать:

    • заглоточные абсцессы;
    • шейный лимфаденит;
    • острое воспаление щитовидной железы.

    Нередко эта болезнь возникает вследствие перфорации (прободения) стенки пищевода (инородным телом или же во время выполнения каких-либо диагностических или лечебных манипуляций), несостоятельности швов после операции на этом органе.

    Непосредственный возбудитель инфекции – бактерии, причем несколько видов одновременно (аэробные – стафилококки, стрептококки; анаэробные – фузобактерии, бактероиды, превотеллы).

    Инфекционный агент благодаря присасывающему действию дыхательных движений быстро спускается в средостение и приводит к тяжелому некротизирующему воспалению его тканей. Все происходит необычайно быстро, вплоть до летального исхода через 1-2 суток.

    Симптомы

    Для острого некротизирующего медиастинита характерны:

    • высокая температура тела;
    • потрясающий озноб;
    • боли в области шеи, ротоглотки, за грудиной;
    • затруднение дыхания;
    • покраснение, припухлость области подбородка и шеи;
    • крепитация (будто хруст снега) в этой области (возникает вследствие попадания в средостение воздуха при повреждении пищевода или трахеи).

    Принципы диагностики

    Основу диагноза составляет обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. На снимках обнаружится:

    • увеличение в объеме позадипищеводного пространства;
    • отечность тканей пораженной области;
    • наличие в ней жидкости;
    • трахея смещена кпереди;
    • в средостении – воздух;
    • шейный лордоз сглажен.

    Спорные случаи поможет разрешить компьютерная томография.

    Принципы лечения

    При подозрении на нисходящий некротизирующий острый медиастинит лечение должно быть начато немедленно, даже до того, как диагноз будет подтвержден. Лечебные мероприятия включают в себя:

    • интубацию трахеи или трахеотомию/трахеостомию (если имеет место нарушение проходимости дыхательных путей вследствие отека гортани);
    • массивную антибиотикотерапию (препараты широкого спектра действия, воздействующие и на аэробную, и на анаэробную флору; после того, как будут определены возбудители, терапию корректируют на основании чувствительности их к антибиотикам; сначала назначают, как правило, комбинации бензилпенициллина с клиндамицином или метронидазолом, цефалоспорина с карбапенемом;
    • хирургическое вмешательство (наиболее важный пункт лечения; делают разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, иссекают пораженные патологическим процессом, нежизнеспособные ткани, полости дренируют (то есть обеспечивают отток из них воспалительной жидкости); также с целью вскрытия гнойников может понадобиться поперечное вскрытие грудины – стернотомия).

    К сожалению, несмотря на своевременно начатые адекватные лечебные мероприятия, 2-3 из 10 больных нисходящим некротизирующим острым медиастинитом погибают.

    Послеоперационный медиастинит

    Послеоперационный медиастинит развивается, как правило, после операций на грудной клетке, выполненных путем продольной стернотомии.

    Эта форма медиастинита развивается преимущественно после операции на сердце или других органах грудной клетки (в частности, при несостоятельности швов пищевода, трахеи, главных бронхов), выполненной посредством продольной стернотомии (чтобы вскрыть грудную клетку, разрезают грудину вдоль). Возникает она в 0.5-2.5 % случаев таких операций, причем больше трети заболевших, увы, погибает.

    В половине случаев возбудителем заболевания становятся золотистый и эпидермальный стафилококк, остальные 50 % приходятся на энтеробактер, псевдомонаду, кишечную палочку и некоторые иные микроорганизмы. Вероятность инфицирования повышают следующие факторы:

    • операции на сердце в анамнезе;
    • сахарный диабет;
    • избыточный вес пациента;
    • сердечная недостаточность;
    • почечная недостаточность;
    • заболевания периферических сосудов;
    • пожилой возраст;
    • длительное искусственное кровообращение.

    Симптомы и принципы диагностики

    Клинические проявления послеоперационного медиастинита появляются обычно спустя 5-10 суток, иногда – через несколько недель после операции. В области послеоперационной раны усиливаются болевые ощущения, края ее отекают и краснеют, при кашле и во время прощупывания они смещаются. У больного повышается температура тела, возникает выраженная одышка.

    Если причина болезни – перфорация пищевода, трахеи или бронхов, признаком ее становится медиастинальная, а потом и подкожная эмфизема.

    В общем анализе крови имеет место повышение уровня лейкоцитов – признак воспалительного процесса.

    Подтверждают диагноз рентгенография и/или компьютерная томография грудной клетки. Они позволяют обнаружить скопление в средостении жидкости и отек его тканей. В 75 % случаев этих методов исследования бывает достаточно. В остальных же больному показано проведение сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами – они концентрируются в области пораженных тканей, чем подтверждают диагноз.

    О перфорации органов, содержащих воздух, свидетельствует распространение контрастного вещества за пределы этого органа в полость средостения (пациенту предлагают принять контрастное вещество, затем проводят рентгенологическое исследование). Бронхоскопия при этом позволит обнаружить собственно дефект в стенке органа.

    Принципы лечения

    Как можно раньше должно быть проведено хирургическое вмешательство. Пораженные части грудины и прилежащих тканей удаляют, а рану закрывают лоскутами из мышц или сальника. Ее промывают антисептическими и антибактериальными растворами, дренируют. При открытом дренировании в область раны помещают тампоны с левомеколем или диоксидиновой мазью. Конечно, если медиастинит возник в связи с несостоятельностью швов трахеи, пищевода или бронхов, цель лечения – восстановление целостности поврежденного органа.

    Консервативное лечение также показано больным этой формой медиастинита. Как правило, оно включает в себя:

    • антибиотики;
    • иммунокорригирующие препараты;
    • инфузионную терапию (внутривенное вливание растворов с целью дезинтоксикации и не только);
    • гипербарическую оксигенацию;
    • парентеральное (внутривенное) и зондовое питание.

    Хронический (склерозирующий) медиастинит

    Данный вариант медиастинита называют еще фиброзным. Это заболевание встречается достаточно редко и характеризуется прогрессирующим разрастанием в средостении соединительной ткани. Это приводит к сдавлению органов средостения, уменьшению их просвета, что проявляется соответствующей симптоматикой.

    Страдают преимущественно лица в возрасте от 20 до 40 лет, мужчины несколько чаще женщин.

    Причины возникновения и механизм развития

    На сегодняшний день точные причины развития этой формы медиастинита, к сожалению, не ясны. Ученые выявили связь его с некоторыми другими заболеваниями – туберкулезом, бластомикозом, гистоплазмозом, аспергиллезом, и сделали вывод о вероятной неадекватной воспалительной реакции организма на грибковые антигены.

    Иные исследователи предполагают, что склерозирующий медиастинит имеет аутоиммунную природу (то есть по какой-либо причине организм начинает вырабатывать антитела против своих же тканей).

    Соединительная ткань образуется либо в виде узлов в области корней легких, либо диффузно растет по всему средостению. Узлы в области корней формируют гранулему, содержащую к тому же кальций и сдавливающую прилежащие сосуды и другие органы. При диффузном фиброзе сдавлению могут быть подвержены верхняя полая вена, легочные вена и артерия, а также трахея и бронхи.

    Симптомы и принципы диагностики

    До момента сдавливания плотной фиброзной тканью анатомических структур средостения больные, как правило, жалоб не предъявляют. Позже симптомами компрессии становятся:

    • сухой надсадный кашель;
    • разной интенсивности одышка (нарастает по мере прогрессирования процесса);
    • затруднения дыхания;
    • нарушения глотания;
    • боли в груди;
    • синдром верхней полой вены (отечность лица и шеи, кашель, одышка);
    • кровохарканье (выделение с мокротой крови).

    Основу диагноза составляют базирующееся на жалобах пациента подозрение на сдавление того или иного органа средостения и данные назначенных с учетом этой информации инструментальных методов исследования.

    • Рентгенография органов грудной клетки позволит обнаружить изменение контуров средостения, признаки сдавления легочных сосудов.
    • Компьютерная томография наиболее информативна в данной ситуации. С ее помощью можно оценить распространенность фиброза, обнаружить у корня легкого гранулему с кальциевыми отложениями в ней, визуализировать степень сдавления того или иного органа средостения. Если необходимо исследовать изменения в сосудах, проводят компьютерную томографию с контрастированием.
    • Бронхоскопию назначают при подозрении на компрессию бронхов.
    • Рентгеноскопию пищевода и/или эзофагоскопию – в случае подозрения на поражение этого органа.
    • Анализ крови на определение титра фиксации комплемента к грибковым антигенам поможет в выборе противогрибкового препарата.
    • Чтобы отличить склерозирующий медиастинит от доброкачественного или злокачественного новообразования, исследуют биоптат измененной ткани.

    Принципы лечения

    Если подтверждена связь склерозирующего медиастинита с грибковой инфекцией, больному назначают противогрибковые препараты (преимущественно кетоконазол).

    Многим пациентам необходимо хирургическое вмешательство, цель которого – восстановить проходимость сдавленных органов. Такие операции достаточно рискованны, поэтому проводят их в случае резкого ухудшения качества жизни больного в связи с имеющимися у него симптомами.

    К какому врачу обратиться

    При подозрении на медиастинит необходимо обратиться к хирургу. Это тяжелое заболевание требует немедленного лечения. Дополнительно могут быть назначены консультации профильных специалистов – пульмонолога, кардиолога, ЛОР-врача, гастроэнтеролога.

    Заключение

    Медиастинит – это острое или хроническое воспалительное заболевание средостения инфекционной или неинфекционной природы. Симптомами острой формы болезни являются повышение температуры тела и другие признаки интоксикации, кашель, боль за грудиной; хронический же медиастинит протекает с выраженными  в той или иной степени симптомами компрессии (сдавления) органов средостения.

    Основные методы диагностики этой патологии – рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки. Лечение должно быть начато как можно быстрее. Как правило, оно включает в себя консервативные мероприятия (антибиотики, инфузии растворов, уменьшающих интоксикацию, парентеральное и зондовое питание, препараты, влияющие на иммунитет, и так далее) и хирургическое вмешательство (его цель – иссечь нежизнеспособные ткани и устранить источник инфекции, а в случае склерозирующего медиастинита – восстановить просвет сдавливаемого органа).

    Прогноз при любой форме медиастинита зависит от характера основного заболевания, своевременности диагностики и полноты лечебных мероприятий, а также от состояния пациента до этого заболевания (имеется в виду сопутствующая патология). К сожалению, согласно данным статистики, острый гнойный медиастинит приводит к смерти 2 из 3 больных.

    Профилактические мероприятия заключаются в предотвращении заболеваний и состояний, которые могут вызвать медиастинит, или же в своевременной их диагностике и правильном лечении.

    Источник: myfamilydoctor.ru

    Виды заболевания

    По характеру происхождения заболевания выделяют:

    • Первичный – вызван ранением в органах средостения;
    • Вторичный – вызван проникновением инфекции в средостение из других областей.

    Согласно клиническому протеканию болезни разделяют:

    • Молниеносное;
    • Острое;
    • Хроническое.

    По типу воспаления бывают медиастиниты:

    • Анаэробные;
    • Гнилостные;
    • Серозные;
    • Гангренозные;
    • Туберкулёзные.

    Хронический тип медиастинитов может вызываться асептическими или микробными причинами.

    Асептические:

    • Ревматические;
    • Постгеморрагические;
    • Идиопатические;
    • Адипозосклеротические.

    Микробные:

    • Специфические;
    • Неспецифические.

    Также заболевание различают по типу локализации.

    Причины

    При первичном типе заболевания, медиастинит вызван занесением инфекции при отрытой ране в органах средостения, например при огнестрельных повреждениях.

    кже возможно травмирование пищевода при инструментальных вмешательствах, либо при попадании инородных тел. Есть шансы получить осложнение в виде медиастинита после спонтанного разрыва пищевода, при ожогах, перфорациях или возникновении язв из-за опухолевых процессов. Иногда медиастинит возникает после операции из-за нарушений герметичности пищеводно-желудочных анастомозов, при осложнениях после вмешательств на сердце. Вторичный тип патологии – это осложнение при деструктивных и гнойных процессах, когда воспаление переходит в клетчатку средостения, возможен переход самого возбудителя из других частей тела. На микробиологическом уровне патогенные организмы имеют, как правило, смешанную природу.

    Анаэробные:

    • Превотеллы;
    • Петострептококки;
    • Бактероиды;
    • Порфиромонады;
    • Фузобактерии.

    Аэробные:

    • Клебсиелла;
    • Стафилококки;
    • Стрептококки.

    Также возбудителями могут выступить грибки.

    В связи со смешанным характером микрофлоры, анаэробные и аэробные бактерии действуют в ассоциации, что повышает опасность течения заболевания и угрозу смертельного исхода.

    Симптомы

    Острый тип заболевания демонстрирует внезапное развитие, проявляются следующие симптомы:

      • Боли за грудиной;
      • Лихорадка (температура тела достигает 39-40 градусов);
      • Ознобы;
      • Потоотделение;
      • Одышка.

    Если процесс сопровождается гнойными воспалениями в другой части организма, возникают проявления гнойной интоксикации, что в итоге приводит к сниженной подвижности человека и спутанному сознанию. Наиболее выразительный симптом медиастинита – сильная грудная боль, которая ещё возрастает в момент запрокидывания головы назад, а также при глотании. Поэтому пациенты нередко принимают вынужденные позы, склоняя голову к груди для снижения болевых ощущений. Помимо этого отекает лицо, верхняя половина туловища, шея, развивается подкожная эмфизема, расширяются поверхностные вены, проявляется цианоз кожи. В связи с интоксикацией может возникнуть тахикардия, снижение артериального давления, аритмия. В связи со сдавливанием органов средостения может наблюдаться удушье, сильный кашель. При молниеносной форме острого медиастинита больной может умереть в первые 2 суток. Хроническое течение асептического медиастинита может привести к компрессии органов средостения, проявляются астмоидные приступы, осиплость голоса. Хронический микробный медиастинит может развиться, если в средостении присутствует инкапсулированный гнойник, и рубцовый процесс развивается вокруг него. Также наблюдается субфебрильная температура тела с некоторыми колебаниями, потливость, боли в груди, слабость. Если происходит компрессия органов, то начинается кашель, изменение голоса, одышка.

    Диагностика

    На ранних этапах распознать медиастинит достаточно трудно. Врач должен подробно изучить анамнез и тщательно проанализировать клиническую картину. Существуют некоторые объёктивные симптомы:

      • Повышение болевых ощущений при стуке по грудине;
      • Боли при давлении на остистые отростки позвонков;
      • Болезненный наклон головы;
      • Припухлость в яремной впадине и др.

    Также требуется подробный рентген груди, томография, рентген пищевода. Эти наблюдения позволяют увидеть расширение тени средостения и шеи, пневмоторакс, пищевые свищи, эмфизему. Если есть подозрения в перфорации пищевода, назначается эзофагоскопия, если есть вероятность травм бронхов и шеи – бронхоскопия. При помощи УЗИ полости плевры можно обнаружить выпот плеврального и перикардиального характера. Дополнительно применяются инвазивные методики – диагностическая торакоскопия, медиастиноскопия.

    Лечение

    Прежде всего, назначается приём антибиотиков, также проводится дренаж очагов гнойного воспаления. Необходимо скорейшее хирургическое вмешательство. При гнойном и травматическом медиастините, выполняют санацию средостения и медиастинотомию. Для этого используется активная аспирация, средостение промывается антисептиками. При перфорации пищевода, параллельно выполняют гастростомию или эзофагостомию. Если лечение начато в ранний период, 12-24 часа с момента начала развития заболевания дефекты в стенках бронхов и пищевода ушиваются, выполняется дренаж плевральной полости.

    гда воспаление вызвано послеоперационными изменениями, что нередко случается при вмешательствах на сердце, проводится резекция грудины, некротические ткани удаляются, далее используются лоскуты грудных или других мышц для медиастинопластики. В случае с гнойником выполняют трансторакальную пункцию и промывают область абсцесса. Важна консультация хирурга перед выбором методики проведения операции.

    Профилактика

    Профилактика предполагает защиту органов средостения от повреждений, а также своевременное лечение заболеваний, способных привести к медиастиниту. Желательно сразу записаться на приём к терапевту при возникновении подозрений на воспалительные процессы.

    Источник: simptomi.online