Дифференциальный диагноз одышки в клинической практике




Одышка: дифференциальная диагностика

Номера страниц в выпуске:36-37

Для цитированияСкрыть список

Одышка: дифференциальная диагностика. Справочник поликлинического врача. 2019; 04: 36-37

Одышка – субъективное ощущение недостатка воздуха, одна из самых частых жалоб у пациентов на приеме у терапевта или врача общей практики [1, 2].

В амбулаторной практике терапевт чаще сталкивается со случаями хронической одышки, когда дифференциальный диагноз проводится между сердечными, легочными, сердечно-легочными и «несердечными и нелегочными» причинами одышки. При анализе жалоб и анамнеза особое внимание уделяется описанию ощущения одышки самим пациентом, скорости ее развития и влиянию на выраженность одышки изменения положения тела, присоединения инфекций и изменения внешних факторов, например, температуры и влажности [3].

Пациент с хронической одышкой. Сбор анамнеза [3]

Список исп. литературыСкрыть список

1. Elliott MW, Adams L, Cockcroft A et al. The language of breathlessness. Use of verbal descriptors by patients with cardiopulmonary disease. Am Rev Respirat Dis 1991; 144: 826–32.
2
. Чучалин А.Г. Одышка: патофизиологические и клинические аспекты. Пульмонология: научно-практический журнал. 2004; 5: 6–16.
3. Долецкий А.А., Щекочихин Д.Ю., Максимов М.Л. Дифференциальный диагноз одышки в клинической практике. РМЖ. 2014; 6; 458.

12 октября 2019

Количество просмотров: 282

Источник: con-med.ru

Одышка (диспноэ, дыхательный дискомфорт) — субъек­тивное некомфортное или неприятное ощущение собственно­го дыхания или осознание затруднения дыхания, часто сопровождающееся изменением его частоты, глубины и ритма, про­должительности вдоха и выдоха с участием дополнительной мускулатуры верхнего плечевого пояса и диафрагмы.

Американским торакальным обществом предложено сле­дующее определение. Диспноэ — понятие, характеризующее субъективный опыт дыхательного дискомфорта и включающее качественно различные ощущения, варьирующие по своей ин­тенсивности. Данный субъективный опыт представляет ре­зультат взаимодействия физиологических, психологических, социальных и средовых факторов и может приводить к вто­ричным физиологическим и поведенческим ответам.

Одышка является одной из наиболее частых причин обра­щения пациента за медицинской помощью. По данным Фре-мингемского исследования, распространенность одышки в об­щей популяции населения в зависимости от пола и возраста (37-70 лет) составляет 6-27%.

Этиология и патогенез. Причиной одышки может быть огромное количество заболеваний и синдромов, более 2/3 из которых составляют патология респираторной и сердечно­сосудистой систем, анемии и ожирение.

Наиболее частой непосредственной причиной одышки у пациентов с заболеваниями органов дыхания и сердечно­сосудистой системы является «перевозбуждение» дыхательно­го центра, инициируемое изменением газового состава крови (гиперкапнией, гипоксемией) и рН артериальной крови, воз­никающие при физической нагрузке, изменении положения тела или в покое.

Другая причина — снижение регулирующей функции дыха­тельного центра, возникающее при нарушении мозгового кро­вообращения, черепно-мозговых травмах, нейроинфекции, а также при непосредственном воздействии на дыхательный центр различных токсических веществ.

Третья причина одышки — повышение метаболических по­требностей тканей и органов, которое возникает при анемии различной этиологии, гипертиреозе, а также при беременности.

Факторами, провоцирующими одышку, чаще всего являют­ся: физическая нагрузка, метеорологические и профессиональ­ные факторы, ингаляция ирритантов, контакт с животными, птицами и т.п.

Кроме патологической, одышка может быть и физиологиче­ской, возникающей у здоровых лиц при значительных физиче­ских перегрузках, пребывании в условиях высокогорья, детренированности, нахождении в душном и жарком помещении и т.п.

Одышка может быть субъективной и объективной, возмож­но также их сочетание. Под субъективной одышкой понимает­ся субъективное ощущение пациентом нехватки воздуха при дыхании. Объективная одышка подтверждается объективными методами исследования.

К наиболее известным патофизиологическим механизмам нарушения дыхания относятся:

• гипервентиляция при снижении насыщения артериальной крови кислородом (гипоксемия) или перенасыщении ее угле­кислотой (гиперкапния) при физической нагрузке, пребывании на высотах, сердечной недостаточности, а также при повышен­ной потребности в кислороде при тиреотоксикозе, лихорадке;

• относительная гипервентиляция при уменьшении дыха­тельной поверхности легких;

• механические нарушения вентиляции (стеноз верхних ды­хательных путей, бронхиальная обструкция, эмфизема легких, парез диафрагмального нерва, поражения дыхательной муску­латуры, сердечная недостаточность, кифосколиоз).

Указанные механизмы реализуются последовательным рос­том респираторной двигательной активности и обратной реак­цией хемо- и механорецепторов легких и грудной клетки при активации сенсорных систем, участвующих в акте дыхания.

Существующие унифицированные теории объясняют одыш­ку следствием несоответствия между центральной респира­торной моторной активностью дыхательного центра и входя­щей афферентной информацией рецепторов дыхательных пу­тей, легких и других структур грудной клетки. Афферентная импульсация распространяется по восходящим соматическим, симпатическим и парасимпатическим нервным волокнам, кор­тикальные проекции осуществляют червь мозжечка и средин­ные отделы варолиева моста, а само ощущение одышки фор­мируется в островковой доле верхнелатеральной поверхности полушария большого мозга.

Классификация

По частоте дыхания (в норме 15-19 в 1 мин):

• тахипноэ (более 20 в 1 мин), брадипноэ (менее 12 в 1 мин);

• апноэ (остановка дыхания);

• гипер-(поли)пноэ (гипервентиляция) — увеличение ча­стоты и глубины дыхания;

• олигопноэ (гиповентиляция) — уменьшение частоты и глубины дыхания.

В зависимости от положения пациента:

• ортопноэ (одышка в вертикальном положении);

• платипноэ (одышка в горизонтальном положении);

• ортопноэ-платипноэ (при переходе из вертикального в горизонтальное положение);

• трепопноэ (одышка в положении на боку).

По продолжительности:

• пароксизмальная;

• постоянная.

По характеру одышки:

• инспираторная (с преимущественным затруднением вдоха);

• экспираторная (с преимущественным затруднением выдоха);

смешанная (затруднены обе фазы дыхательного цикла).

Патологические типы дыхания:

частое поверхностное;

• редкое глубокое (дыхание Куссмауля);

• циклическое нарастание и убывание амплитуды дыхания (дыхание Чейна — Стокса);

• редкое, с длительными паузами (дыхание Биота).

Для оценки одышки во время физической нагрузки обычно применяются эволюционные шкалы: визуальная аналоговая шкала — Visual analog Score (VAS) и шкала Борга.

Шкала VAS — вертикальная линия длиной 100 мм, крайние точки которой обозначают ощущения «нет одышки» (0 мм), и «самая тяжелая одышка, которая только может существовать» (100 мм). Уровень одышки оценивают в миллиметрах, оценку производит сам пациент до нагрузки и в конце нагрузки.

По шкале Борга определяется ощущение пациентом одыш­ки по расположенным на неравных расстояниях друг от друга цифровым меткам (в сантиметрах), а оценивается полуколи­чественно (в баллах). Это одна из наиболее надежных и хоро­шо воспроизводимых эволюционных шкал, широко приме­няющаяся во время нагрузочных тестов и для оценки эффек­тивности терапии.

Модифицированная шкала Борга для оценки субъективного ощущения нагрузки выглядит следующим образом:

• 0 — одышка вовсе отсутствует;

• 0,5 — очень, очень слабая, легкая (едва заметная);

• 1 — очень слабая, очень легкая;

• 2 — довольно слабая, легкая;

• 3 — умеренная;

• 4 — выраженная, достаточно тяжелая;

• 5 — очень сильная, тяжелая;

• 6, 7 — очень, очень сильная, очень тяжелая;

• 8, 9 — очень, очень тяжелая (почти максимальная);

• 10-максимальная.

Диагностика причины одышки и дифференциальная ее диагностика основываются прежде всего на анамнестических данных (что могло вызвать одышку, какие симптомы или забо­левания ей предшествовали или сопутствуют и пр.). Важный диагностический признак — скорость нарастания одышки:

• внезапная одышка в покое: ТЭЛА, спонтанный пневмото­ракс, тампонада сердца, аспирация инородного тела, анафи­лактический шок, отравление угарным газом;

• тяжелая одышка, развившаяся за 1-2 ч, характерна для острой сердечной недостаточности и бронхиальной астмы;

• одышка, продолжающаяся от 1 дня до нескольких недель (обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ; ателектаз легких при раке легкого или пневмонии либо инородных телах, дли­тельно находящихся в дыхательных путях; аллергический альвеолит; плевральный выпот; рецидивирующая ТЭЛА; анемия);

• одышка, развивающаяся в течение нескольких месяцев или лет, чаще обусловлена хронической сердечной недостаточ­ностью по левожелудочковому типу, ХОБЛ, бронхиальной аст­мой, интерстициальными заболеваниями легких (идиопатический фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, пневмокониозы), деформацией грудной клетки, ожирением, нейромышечными заболеваниями (рассеянный склероз, миастения, боковой амиотрофический склероз и др.).

Тщательное физикальное обследование пациента, обяза­тельная рентгенография органов грудной клетки, общий ана­лиз крови и рутинные биохимические исследования, ЭКГ, ис­следование функции внешнего дыхания в большинстве случа­ев позволяют определить степень функциональных нарушений дыхания, установить ведущий синдром и последовательно ис­ключать заболевания, которые могут его вызывать.

В случаях острой одышки (удушья) можно использовать следующий алгоритм диагностического поиска.

Вначале следует установить наличие или отсутствие пато­логических изменений в легких и характер дыхания. Если па­тологические изменения в легких есть, то нужно определить их локализацию — одно- или двусторонняя. Если при односто­ронней локализации дыхание резко ослаблено или отсутству­ет, то чаще всего у пациента могут быть спонтанный пневмо­торакс, аспирация инородного тела с бронхостенозом или вы­пот в плевральную полость. Если же у пациента выслушива­ются жесткое или бронхиальное дыхание, влажные хрипы, то можно предположить долевую пневмонию. В этих случаях ди­агноз подтверждается перкуссией легких и рентгенологиче­ским исследованием. Стридорозное или стенотическое дыха­ние характерно для подсвязочного ларингита, отека гортани или аспирации инородного тела.

При двусторонней локализации патологических изменений в легких вероятнее всего наличие у пациента сердечной аст­мы, бронхиальной астмы, острого бронхиолита, двусторонней пневмонии или плеврального выпота.

В случае ортопноэ (удушья) следует предполагать бронхи­альную или сердечную астму. Если в легких при аускультации затруднен и удлинен выдох, преобладают сухие хрипы, то, ско­рее всего, у пациента бронхиальная астма. При явном прева­лировании влажных хрипов — сердечная астма. Кроме того, при сердечной астме отмечаются нарушение сердечного рит­ма, глухость тонов сердца, возможно наличие шумов. Если же дыхание становится клокочущим и выделяется розовая пенис­тая мокрота, то диагностируется отек легких.

Принципиальное значение вообще при одышке имеет диф­ференциальная диагностика дыхательной и сердечной недо­статочности.

Сравнительные характеристики одышки

при дыхательной и сердечной недостаточности

Признак Дыхательная недостаточность Сердечная недостаточность
Анамнез Бронхолегочная патология, аллергия Органические заболевания сис­темы кровообращения, лево-желудочковая недостаточность
Возраст Начало болезни в молодом и среднем возрасте Чаще пожилой и старческий
Характер одышки Экспираторная, медленное нарастание одышки Испираторная, реже смешан­ная, клокочущее дыхание при отеке легких, быстрое нарас­тание одышки
Мокрота Вязкая, с элементами, при­сущими БА после приступа Содержит клетки альвеоляр­ного эпителия («клетки сер­дечных пороков»), пенистая с примесью крови при отеке легких
Кашель Продуктивный, связан с по­годой Появляется (усиливается) в по­ложении лежа и при физиче­ской нагрузке, обычно сухой
Аускультация Как правило, дыхание ослаб­лено, рассеянные сухие хри­пы. Тоны сердца ритмичные Дыхание жесткое, застойные влажные хрипы. Тоны сердца глухие или приглушены, ритм галопа, аритмии
ЭКГ Признаки легочного сердца Признаки гипертрофии лево­го желудочка, нередко с пере­грузкой; нарушения ритма; признаки ишемии миокарда
Рентгеноло­гически Признаки эмфиземы и пнев-москлероза Признаки венозного застоя в легких вплоть до инфильтра-тивноподобных изменений в базальных отделах легких

В диагностически трудных случаях проводятся дополни­тельные исследования — ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ, по показани­ям (опухоль бронха, подозрение на наличие инородного тела и т.п.) — фибробронхоскопия с биопсией и др.

Если исключены бронхолегочная патология и заболевания сердечно-сосудистой системы, следует иметь в виду другие наиболее частые причины одышки.

Анемии различного генеза сопровождаются одышкой, если уровень гемоглобина менее 80 г/л, что связано с нарушениями транспортной функции крови.

Одышка, быстрая утомляемость, раздражительность, поху­дение могут быть следствиями тиреотоксикоза. Пальпация и УЗИ щитовидной железы, а также определение концентрации Т3, Т4 (повышены), ТТГ (снижен) подтверждают диагноз.

Психогенная одышка и гипервентиляция часто ассоцииро­ваны с неврозами и психическими нарушениями. Одышка при этом имеет интермиттирующий характер, не связана с физическими нагрузками и обычно возникает у пациентов в возрасте до 40 лет, сопровождается дурнотой, головокруже­нием, нарушением концентрации внимания, сердцебиением, парестезией в руках и ногах, невозможностью сделать глубо­кий вдох. Одышка воспроизводится через 15-30 с гипервен­тиляции. Стандартные и нагрузочные функциональные тесты не изменяются.

Date: 2016-05-18; view: 1840; Нарушение авторских прав

Источник: mydocx.ru

Удушье– внезапно возникающее чувство нехватки воздуха (приступообразная одышка).

Основные заболевания, сопровождающиеся клиникой удушья:

1) бронхиальная астма– характерна для лиц молодого и среднего возраста; вызывается определенными провоцирующими факторами (аллергены, инфекционные агенты); признаки атопии (повышенное количествоIgEв периферической крови); при приступе БА выдох становится затрудненным, возникает малопродуктивный кашель с выделением небольшого количества стекловидной вязкой слизистой мокроты, слышны сухие свистящие хрипы в большом количестве

2) лекарственный бронхоспазм– клинически протекает как БА, часто сочетается с поражениями кожи и слизистых (крапивница, аллергический ринит) в ответ на действие ЛС (чаще всего), а также при аскаридозе, стронгилоидозе, описторхозе и др. паразитарных заболеваниях легких

3) ХОБЛ, эмфизема легких– в основе также нарушение бронхиальной проходимости, но в отличие от БА она нарушена не только во время приступа, но и в межприступный период, а действие бронхолитиков малоэффективно

4) бронхопульмональный аспергиллез– вызываетсяAspergillusfumigatusиAspergilusnigerпри иммунодефицитных состояниях, помимо приступов удушья характерны лихорадка, лейкоцитоз с выраженной эозинофилией в крови, кашель с отделением гнойной мокроты, содержащей слизистые пробки из грибов и эозинофилов; чаще поражаются верхние доли легкого, рентгенологически – гомогенные тени равномерной плотности по ходу бронхов «летучего» характера

5) механическая обтурациябронхов инородным телом, трахеобронхиальная дискинезия (провисание задней мембраны стенки трахеи и крупных бронхов), опухоль бронха или его сдавление при бронхоаденитах, лимфогранулематозе, метастазах опухолей быстро растущими л.у. – характерны тяжело протекающие приступы удушья, не поддающиеся обычной бронхолитической терапии

6) спонтанный пневмоторакс– чаще у мужчин в возрасте 20-40 лет, характерны рецидивы; удушье возникает внезапно вслед за болью в пораженной половине грудной клетки, в дальнейшем боль и одышка существуют вместе, уменьшаясь к концу 1-ых суток; диагностируется рентгенологически

7) все болезни сердечно-сосудистой системы, приводящие к интерстициальному и альвеолярному отеку легких(см. вопрос 135).

123. Диф. Диагноз при желтухе.

Желтуха— желтое окрашивание кожи и слизистых, связанное с накоплением в них билирубина вследствие гипербилирубинемии.

Нормальный обмен билирубина:

Распад гемоглобина (основного источника билирубина), других гемсодержащих веществ (миоглобина, тканевых цитохромов, каталазы, эритробластов и др.) в клетках ретикуло-гистиоцитарной системы (в печени, селезенке, костном мозге) —> непрямой (неконьюгированный) билирубин + альбумин —> комплекс альбумин-билирубин —> транспорт к печени —> захват неконьюгированного комплекса билирубин-альбумин цитоплазменной мембраной гепатоцитов —> отщепление билирубина от альбумина и поступление его внутрь гепатоцита —> коньюгирование билирубина с глюкуроновой кислотой под влиянием УДФ-глюкуронилтрансферазы —> выделение прямого (коньюгированного) билирубина в желчные капилляры —> поступление коньюгированного билирубина в кишечник —> превращение коньюгированного билирубина под действием бактериальных дегидрогеназ в уробилиногеновые тела (уробилиногены) —>

а) выделение основного количества уробилиногена из кишечника с калом (на воздухе уробилиноген кала превращается в стеркобилин)

б) всасывание части уробилиногена через стенку кишечника в воротную вену —> расщепление части уробилиногена в печень —> поступление оставшегося уробилиногена в кровь —> выделение его почками с мочой в виде уробилина

Норма общего билирубина в крови: 0,5-20,5 мкмоль/л; конъюгированного (прямого) — 0-4,3 мкмоль/л; неконъюгированного (непрямого) — 0-16,2 мкмоль/л. Видимая желтуха появляется при билирубинемии 34 мкмоль/л, раньше всего на склерах, на небе и под языком.

Виды желтух:

а) надпеченочная (гемолитическая)– первично поражается эритропоэтическая система, имеют место повышенный распад эритроцитов, гиперпродукция непрямого билирубина и недостаточный захват его печенью.

б) печеночная (паренхиматозная)— патологический процесс локализуется в гепатоцитах, имеется изолированное или комбинированное нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина из клеток печени

в) подпеченочная (механическая)— патологический процесс локализуется во внепеченочных желчных протоках, нарушается выделение билирубина через желчные протоки с поступлением его в кровь, а также имеется снижение экскреции пигмента из гепатоцитов.

Дифференциальная диагностика желтух:

Признаки и показатели

Гемолитическая желтуха

Паренхиматозная желтуха

Механическая желтуха (при холедохолетиазе)

Возраст

Любой, чаще молодой

Любой

Преимущественно средний и пожилой

Боли в области печени

Отсутствуют

Незначительная, в остром периоде выраженная

Интенсивная приступообразная

Лихорадка

Отсутствует

Может быть в острой стадии

Кратковременная, 1-2 дня

Продромальный период

Отсутствует

Может быть слабость, боль в области печени

Отсутствует

Окраска кожи

Бледно-желтая с лимонным оттенком

Оранжевая, желтая

Зеленая или желто-серая

Интенсивность желтухи

Небольшая

Умеренно выраженная

От умеренно до резко выраженной

Кожный зуд

Отсутствует

Неустойчивый

Устойчивый, интенсивный

Печень

Нормальных размеров или незначительно увеличена

Всегда увеличена

Обычно не увеличена

Селезенка

Увеличена

Часто увеличена

Не увеличена

Билирубинурия

Отсутствует

Имеется, иногда отсутствует

Имеется

Уробилинурия

Незначительная

Имеется

Часто отсутствует

Цвет мочи

Обычно нормальный

Темный

Темный

Содержание пигмента в кале

Резко повышено (плейохромия)

Нормальное

Отсутствует (ахолия)

Билирубинемия

Неконьюгированная

Различной степени, коньюгированная и неконьюгированная

Резко выраженная с преобладанием коньюгированной

Содержание ХС в крови

Нормальное

Нормальное или пониженное

Нормальное или повышенное

Активность ЩФ в крови

Соответствует норме

Повышена, реже нормальная

Повышена

Показатели тимоловой пробы

Нормальные

Повышены

В ранних стадиях нормальные, затем повышены

Содержание АлАТ в крови

Нормальное

Повышено

Часто повышено

Эффект ГКС

Отсутствует

Положительный

Отсутствует

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
Источник: studfile.net

Одышка – субъективное ощущение нехватки воздуха, является одной из самых частых жалоб у пациентов на приеме у терапевта или врача общей практики [1, 2]. Спектр заболеваний и состояний, которые сопровождаются одышкой, достаточно широк, включая такие угрожающие жизни патологии, как инфаркт миокарда или ТЭЛА, с одной стороны, и достаточно «безобидные» с прогностической точки зрения расстройства, такие как гипервентиляционный синдром и детренированность, с другой. Таким образом, в клинической практике требуется своевременное распознавание причины одышки у каждого конкретного пациента. В нашей статье мы попытаемся представить возможные подходы к дифференциальному диагнозу одышки.

Механизмы возникновения одышки

Одышка является проявлением несоответствия между повышенными потребностями газообмена и нагрузкой, которую выполняет дыхательная мускулатура. Одышка может возникать и при нормальном газообмене, но также при наличии патологии дыхательной мускулатуры [3]. Одышка является субъективным ощущением, которое сложно измерить объективными методами. Вместе с тем, возможно определить косвенные признаки одышки: изменение частоты (тахипноэ), зависимость от положения (ортопноэ, платипноэ) и нарушение дыхательного цикла (патологические типы дыхания). Существуют также способы объективизировать ощущения пациента – различные шкалы и вопросники, которые предоставляются пациенту для оценки выраженности одышки. Однако такие инструменты используются скорее в научных исследованиях, чем в клинической практике.

Система регуляции дыхания состоит из эфферентного (направляющего импульсы к дыхательной мускулатуре), афферентного (направляющего импульсы от рецепторов к мозгу) звена и собственно центра дыхания, перерабатывающего информацию. Нарушение в каждом из этих звеньев может привести к возникновению одышки. Так, при нарушении внешнего дыхания увеличивается работа дыхательных мышц, а при патологии дыхательной мускулатуры необходимы большие их усилия. Считается, что импульсы моторных эфферентных нейронов, параллельно с дыхательной мускулатурой, направляются в чувствительную кору, что приводит к возникновению ощущения одышки. Сенсорная афферентная импульсация усиливается под влиянием активации хеморецепторов гипоксией, гиперкапнией и ацидозом. В результате также возникает чувство одышки. Этот же механизм активируется в ответ на бронхоспазм, повышение давления в легочной артерии и даже гиперинфляцию. Наконец, при выраженном тревожном расстройстве одышка является следствием неверной интерпретации сигналов от афферентного звена, а также учащения дыхания, превышающего физиологические потребности [4–6].

Патофизиологические причины одышки принято разделять на легочные и внелегочные. К первым относится возникновение одышки при обструктивных заболеваниях (бронхообструкция, стеноз верхних дыхательных путей), рестриктивной патологии легких (инфильтративные процессы, легочный фиброз, после резекции доли легкого) и сосудистых заболеваниях легких (ТЭЛА, легочная гипертензия, внутрилегочные шунты). К внелегочным механизмам относится внелегочная рестрикция (морбидное ожирение, паралич диафрагмы, нейромышечные заболевания, тяжелый кифосколиоз), сердечно-сосудистые заболевания (систолическая и диастолическая дисфункция миокарда, клапанные пороки) и другие причины, в числе которых анемия, выраженный ацидоз любого генеза, третий триместр беременности и нарушения регуляции дыхания (паническая атака с гипервентиляционным синдромом, альвеолярная гипервентиляция) (табл. 1, 2).

Одышка при болезнях легких

В клинической практике одышка наиболее часто встречается при заболеваниях с развитием обструктивных нарушений функции внешнего дыхания, т. е. при повышении сопротивления потоку вдоха или выдоха. При рестриктивных нарушениях внешнего дыхания из-за инфильтрации, фиброза или отека уменьшается податливость легких. Выявление выраженного бронхообструктивного синдрома обычно не вызывает значительных сложностей за счет типичного анамнеза и характерной аускультативной картины (сухие хрипы, в т. ч. при форсированном выдохе). В то же время, при сочетании обструктивного и рестриктивного поражения легких, аускультативная картина может быть достаточно скудной. То же самое характерно и для нетяжелой персистирующей бронхиальной астмы у тренированных лиц. Ключевым моментом для выявления бронхообструкции как причины одышки у таких больных является проведение исследования функции внешнего дыхания (обязательно с использованием бронходилататора) и бодиплетизмографии в неясных случаях.

Для одышки в связи с хронической легочной патологией характерно усиление при нагрузках, а также отсутствие связи между одышкой и положением тела. Исключением является ортопноэ у больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), платипноэ (усиление одышки в вертикальном положении из-за развития гипоксемии) у пациентов с наличием внутрилегочных шунтов со сбросом крови справа налево (при сосудистых мальформациях, портопульмональной гипертензии), а также после пульмон­эктомии. Считается, что развитие платипноэ может быть связано с открытием овального окна после пульмонэктомии. В положении стоя увеличивается сброс крови справа налево, что и приводит к возникновению одышки [7].

Одышка при болезнях сердца

Одышка является одним из основных проявлений левожелудочковой недостаточности, как систолической, так и диастолической. Одышка связана с повышением давления в камерах сердца и, как следствие, с легочной венозной гипертензией. Значительную роль в повышении давления в камерах играет гиперволемия – еще одно проявление сердечной недостаточности. Одышка при сердечной недостаточности усиливается при нагрузке, а в случае декомпенсации – и в покое. В последнем случае одышка усиливается в положении на спине (ортопноэ), в т. ч. после засыпания (сердечная астма). Для декомпенсированной левосторонней сердечной недостаточности характерны признаки гиперволемии (влажные хрипы в легких, плевральные выпоты, выбухание наружной яремной вены, отеки). В ряде случаев при декомпенсации за счет отека стенки бронхов возможно развитие бронхообструкции с характерными проявлениями (свистящие сухие хрипы, изменения показателей исследования функции внешнего дыхания). Наличие признаков перегрузки жидкостью и известная патология сердца (инфаркт миокарда в анамнезе, клапанные пороки, длительный анамнез артериальной гипертензии, фибрилляция предсердий) позволяют диагностировать сердечную недостаточность как причину одышки без особого труда. Намного сложнее выявить сердечную недостаточность как причину одышки в отсутствие признаков перегрузки объемом, что особенно характерно для диастолической сердечной недостаточности. В этой ситуации полезным может оказаться определение уровня натрийуретического пептида «мозгового» типа (МНУП).

Концентрация МНУП повышается параллельно увеличению перегрузки миокарда желудочков (правого или левого) объемом или давлением, т. е. давление заполнения камер. Значения МНУП (BNP) более 400 пг/мл, а его н-терминального предшественника (NT-proBNP) – более 2020 мг/дл – указывают на сердечную причину одышки. Значения BNP менее 100 пг/мл, а NT-proBNP – менее 300 пг/мл с большой вероятностью ее исключают. С другой стороны, МНУП отображает повышение давления и в правых камерах, таким образом, его содержание в крови может повышаться при легочной гипертензии, ТЭЛА и легочном сердце. У больных с морбидным ожирением, особенно у женщин, уровни МНУП могут быть, наоборот, значительно сниженными даже при наличии сердечной недостаточности [8].

Сложной клинической задачей является дифференциальный диагноз между одышкой при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, еще без признаков выраженной перегрузки жидкостью, и одышкой как эквивалентом стенокардии. Складывается впечатление о гипердиагностике последнего в отечественной клинической практике. Ключом к дифференциальному диагнозу в этом случае являются характеристики одышки (более длительная при сердечной недостаточности), результаты нагрузочных проб и ответ на терапию петлевыми диуретиками. Необходимо отметить, что нитраты уменьшают одышку в обоих случаях. Следовательно, у этих больных положительный ответ на прием нитроглицерина не может рассматриваться как дифференциально-диагностический признак.

Еще одной причиной возникновения коротких приступов одышки могут быть нарушения сердечного ритма, например частая желудочковая экстрасистолия, особенно по типу бигеминии или тригеминии, при исходно редком пульсе и короткие пароксизмы фибрилляции предсердий. Нарушения ритма не всегда выявляются при регистрации стандартной 12-канальной ЭКГ. Может потребоваться суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру для уточнения характера нарушений ритма и их соответствия по времени симптомам.

Другой причиной недолговременных эпизодов одышки может быть легочная артериальная гипертензия (первичная, в рамках системных заболеваний соединительной ткани), для которой характерны «кризы» – повышения давления в легочных сосудах, сопровождаемые одышкой.

Несмотря на это в большинстве случаев дифференциальный диагноз «сердечной» и «легочной» одышки не вызывает больших сложностей. Исключение составляют больные с сопутствующими заболеваниями сердца и легких, у которых необходимо выделить превалирующий механизм.

Другие причины одышки

Одышка при умеренных нагрузках достаточно часто встречается при анемии и тиреотоксикозе, состояниях с высоким сердечным выбросом. При этом выраженность одышки зависит от исходного состояния сердечно-сосудистой системы.

Одышка и тахипноэ, даже в покое, сопровождают метаболический ацидоз любого генеза. В клинической практике чаще всего это диабетический кетоацидоз, ацидоз при почечной недостаточности (в т. ч. почечный канальцевый ацидоз с гиперкалиемией у больных с диабетической нефропатией и умеренным снижением фильтрации при терапии спиронолактоном), а также ацидоз при отравлениях салицилатами и антифризом. Повышение концентрации прогестеронов, характерное для третьего триместра беременности, также способствует развитию одышки при небольших нагрузках.

К возникновению одышки при нагрузках также приводят заболевания, вызывающие внелегочные рестриктивные нарушения, в т. ч. выраженный кифосколиоз, плевральный выпот, значительное утолщение плевры и патологию диафрагмы.

Наконец, одышка в рамках гипервентиляционного синдрома – частое проявление тревожных расстройств и целого ряда неврозов и неврозоподобных состояний, при которых клинические проявления могут быть выражены достаточно сильно.

Клинический подход к больному с жалобами на одышку

При анализе жалоб и анамнеза особое внимание необходимо уделить описанию ощущения одышки самим пациентом, скорости ее развития и влиянию на выраженность одышки изменения положения тела, присоединения инфекций и изменения внешних факторов, например температуры и влажности. Спектр заболеваний, приводящих к резкому возникновению одышки и постепенному ее развитию, различается. Более того, резкое усиление длительно существующей одышки может говорить как о прогрессировании основного процесса, так и о присоединении второго заболевания. Среди заболеваний, приводящих к резкому развитию выраженной одышки, в клинической практике чаще всего встречаются пневмонии, декомпенсированная или острая сердечная недостаточность (в т. ч. при развитии безболевого инфаркта миокарда по типу status asthmaticus), ТЭЛА, бронхообструктивный синдром (обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ), пневмоторакс (в т. ч. спонтанный), аспирация инородного тела, гипервентиляционный синдром и метаболический ацидоз (наиболее часто – кетоацидоз) [9]. Большинство из этих заболеваний при типичной клинической картине не вызывают значительных сложностей для диагностики, за исключением ТЭЛА, при которой чаще всего единственными симптомами являются одышка, тахикардия, боль в грудной клетке и снижение сатурации кислорода в покое. Необходимо отметить, что цианоз и кровохарканье встречаются у меньшинства больных с ТЭЛА [10]. То же касается и классического изменения на ЭКГ Q1S3T3 (наиболее частым изменением на ЭКГ при ТЭЛА являются неспецифические изменения ST–T по передней стенке левого желудочка) [11]. Большинство заболеваний, приводящих к развитию резкой одышки, требуют госпитализации и стационарного лечения.

В амбулаторной практике чаще приходится сталкиваться со случаями хронической одышки, когда дифференциальный диагноз проводится между сердечными, легочными, сердечно-легочными и «несердечными и нелегочными» причинами одышки. Возникновение одышки в горизонтальном положении наиболее характерно для сердечной недостаточности, но также встречается при бронхиальной астме, ассоциированной с гастроэзофагеальным рефлюксом и морбидным ожирением. Ночные приступы одышки и удушья позволяют предположить наличие сердечной недостаточности или бронхиальной астмы. При сборе анамнеза необходимо обратить особое внимание на факторы сердечно-сосудистого риска и профессиональный путь больного (рис. 1).

Одышка при разговоре указывает на значительное снижение жизненной емкости легких (при отеке легких, поздних стадиях интерстициальных заболеваний) или гиперстимуляции дыхательного центра (паническая атака, ацидоз). Участие вспомогательной мускулатуры при дыхании указывает на выраженную бронхообструкцию и/или значительное снижение эластичности легких. При тщательном осмотре можно выявить признаки определенных заболеваний, ассоциированных с одышкой. Так, набухание шейных вен в положении сидя указывает на повышение давления в правом предсердии, т. е. на наличие правожелудочковой сердечной недостаточности. Утолщение ногтевых фаланг по типу пальцев Гиппократа может говорить о наличии интерстициальных болезней легких как причины одышки, синдром Рейно ассоциирован с легочной гипертензией при системной склеродермии и других системных заболеваниях соединительной ткани. Парадоксальное движение брюшной стенки (движение «вовнутрь» на вдохе в положении лежа) указывает на поражение диафрагмы, обычно двустороннее.

Во многих случаях для постановки диагноза достаточно тщательного анализа жалоб, анамнеза и осмотра больного. Если причина одышки не ясна, следующим шагом является рентгенография органов грудной клетки (ОГК), позволяющая выявить кардиомегалию как частое проявление сердечной недостаточности, а также инфильтративные изменения легких, гиперинфляцию как проявление бронхообструктивных заболеваний и плевральный выпот. Большинству больных также необходимо выполнить электрокардиографию и исследование функции внешнего дыхания при подозрении на вентиляционные нарушения. Во многих случаях значительную помощь оказывает определение МНУП, о чем сказано выше. Среди других причин хронической одышки в клинической практике наиболее часто встречаются анемия, тиреотоксикоз, ожирение или натренированность, патология грудной клетки и нейромышечные заболевания [9]. Следовательно, проведение клинического анализа крови, а также ТТГ может дать информацию, необходимую для постановки диагноза.

При отсутствии четкой клинической картины, а также наличии сопутствующих заболеваний сердца и легких необходимо проведение нагрузочной пробы с газовым анализом, спироэргометрии. Эта методика позволяет определить показатели легочного газообмена при нагрузке: потребление кислорода, продукцию углекислого газа, а также минутную легочную вентиляцию. Т. к. при заболеваниях легких толерантность к нагрузке лимитируют нарушения дыхательной механики (обструктивные или рестриктивные), одышка возникает в результате достижения максимальной произвольной вентиляции (MVV). Разница между МVV и измеренной на пике нагрузки VEmax называется дыхательным резервом и составляет в норме 50–80% MVV. У пациентов с хроническими заболеваниями легких VEmax при нагрузке приближается к MVV в значительно большей степени. Это означает, что толерантность к нагрузке у таких пациентов имеет «легочные границы», дыхательный резерв < 50%.

При заболеваниях сердца одышка возникает вследствие пониженного сократительного резерва, поэтому ограничение пикового потребления кислорода (VO2peak) и вентиляционный порог (VT) обусловлены неадекватной транспортировкой кислорода на периферию, а вентиляционный резерв остается нормальным (> 50%). Существуют и другие респираторные параметры для дифференцирования одышки, каждый из которых обладает в большей или меньшей степени хорошей чувствительностью и специфичностью. Посредством комплексного анализа этих параметров спироэргометрия позволяет делать заключения о факторах, лимитирующих физическую работоспособность [12, 13].

Одышка является частой жалобой, заставляющей обратиться за медицинской помощью. Использование ступенчатого подхода, основанного на анализе жалоб, клинической картины и использовании дополнительных методов в отдельных случаях, позволяет идентифицировать причину одышки у большинства пациентов на амбулаторном уровне.

Источник: www.rmj.ru