Диагностика невротических и соматоформных расстройств


Невротические расстройства и их разновидность — соматизированные или соматоформные расстройства все больше обращают на себя внимание в терапевтической практике.

Соматоформные расстройства

Основной признак соматоформного расстройства при обращении к врачу это разнообразные жалобы пациента, которые напоминают жалобы при заболеваниях внутренних органов. При этом подозрения на эти заболевания не подтверждаются лабораторными исследованиями, результатами аппаратного или инструментального обследования и другими объективными данными.

Жалобы отличаются многообразием, причудливыми сочетаниями, непостоянностью. Часто жалобы опредмечены или характеризуются больным как яркие образные ощущения. «Как будто кузнец молотом бьет» или «Ртуть по жилам растекается». Вчера болели суставы, а сегодня сдавило горло. При углубленном опросе выявляются признаки тревожности, депрессии, эмоционального и мышечного напряжения.

Такие больные крайне негативно относятся к объяснениям причины их заболевания психологическими факторами. А рекомендации обратиться к неврологу, а тем более к психиатру, воспринимают как личное оскорбление со стороны некомпетентного врача. Нередко возникают конфликты и жалобы на врача, который назначает лечение транквилизаторами, антидепрессантами или другими психофармакологическими препаратами.

В некоторых случаях невротические расстройства сопровождаются реальными нарушениями некоторых физиологических параметров. Внезапная одышка, сердцебиения и страх при панической атаке. Или повышение артериаль­ного давления, температуры тела, нарушения сердечного ритма, гормональ­ный дисбаланс при ларвированной или маскированной депрессии. Это частные случаи соматоформного расстройства.

Диагностика соматоформных расстройств

Основной диагностический критерий соматизации, то есть трансформации психопатологических нарушений в соматические — сохраняющиеся более двух лет жалобы без их объективного подтверждения. Или, как говорят психиатры: амбулаторная карта толще двух пальцев, но без диагноза.

Как правило, такие больные консультируются у разных специалистов, делают бессистемные многократные обследования, в том числе сложные и дорогостоящие. А отсутствие диагноза объясняют несовершенством метода или низкой квалификацией врача.

Лечение невротических соматизированных расстройств

Обязательным условием успешного лечения при диагнозе «Невротическое расстройство, соматизированная форма» является полное принятие врачом истинности ощущений больного.

Первым лечебным мероприятием должна быть доверительная беседа и психотерапевтическое лечение, в ходе которого врач аккуратно разъясняет пациенту возможную психологическую причину его болезни, подводя к идее, что болезнь ему «нужна» для решения определенной проблемы в жизни, а симптомы болезни являются защитным механизмом от стресса или трудной ситуации.

Для коррекции вегетативной дисфункции назначаются вегетотропные средства. Также назначаются витамины, ноотропные препараты, седативные средства растительного происхождения.

Если симптоматического и психотерапевтического лечения недостаточно, применяются психофармакологические средства. В случае преобладания депрессивной симптоматики — антидепрессанты, при тревоге или страхе — анксиолитики, при возбуждении — седативные, при нарушении сна — снотворные средства. Часто используются их комбинации. Основной принцип применения психотропных препаратов заключается в назначении минимальных доз с постепенным их повышением до достижения нужного эффекта. Назначение этих препаратов должно проводится с полным пониманием механизмов их действия, возможных побочных эффектов и взаимодействия при комбинированной терапии. В сложных или сомнительных случаях лечение назначается совместно с психиатром.

Невротические расстройства как симптом заболеваний внутренних органов

Большинство соматических заболеваний сопровождаются нервно-психическими расстройствами. Поэтому, когда мы болеем, у нас снижено настроение, нарушен сон, может появляться раздражительность или апатия, нередко возникают страхи или тревога. Также наблюдаются вегетативные нарушения: головная боль, потливость, учащенное сердцебиение, чувство нехватки воздуха. Такое состояние называется астено-невротический синдром, который в большей или меньшей степени присутствует при любой болезни. Главное его отличие от соматоформных расстройств в том, что это кратковременное состояние не требует особого лечения и проходит по мере выздоровления.

comments powered by HyperComments

Источник: doctorvarna.bg

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с концепцией невроза. Это группа функциональных психогенных обратимых расстройств, имеющих тенденцию к затяжному течению. Психогенным фактором во всех случаях являются конфликты (внешние или внутренние), действие обстоятельств, вызывающих психологическую травму, стресс либо длительное перенапряжение эмоциональной и/или интеллектуальной сфер психики.

Самые распространенные симптомы – это тревога и депрессия, которые вызывают следующие соматические проявления:
1)    Астенический синдром: слабость, повышенная утомляемость.
2)    Чувство онемение, покалывания в любой части тела.
3)    Нарушение чувствительности, гиперэстезия.
4)    Приливы жара, озноб.
5)    Потливость, бледность или покраснение кожи (чаще всего лица, рук).
6)    Болевые ощущения в любой части тела.
7)    Чувство перебоев, замирания сердца, частый или редкий пульс.
8)    Снижение или повышение аппетита.
9)    Сухость во рту, привкус во рту, нарушения вкуса.
10)    Икота, отрыжка, чувство боли, тяжести в животе, тошнота, рвота.
11)    Вздутие живота, диарея или запор.
12)    Кашель, одышка.
13)    Учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию.
14)    Чувство неполного опорожнения кишечника, мочевого пузыря.
15)    «Истерический ком» (ощущение комка в горле, вызывающее дисфагию), а также другие формы дисфагии.
16)    Тремор рук, подергивания.
17)    Мышечное напряжение.
18)    Психогенный зуд.
19)    Психогенную дисменорею.
20)    Снижение полового влечения, эрекции.


Фобические тревожные расстройства

Группа расстройств, в которой тревога вызывается определенными ситуациями, которые в настоящее время не являются опасными.
Агорафобия – страх  открытых пространств, страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать одному в поездах, автобусах или самолетах.

Социальные фобии — страх испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе). Он может быть изолированным (например, ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений или встреч с противоположным полом) или диффузным, включающим в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга.

Другие специфические фобии – страх нахождения рядом с какими-то животными, высоты, грозы, темноты, полетов в самолетах, закрытых пространства, мочеиспускания или дефекации в общественных туалетах, приема определенной пищи, врачей, вида крови, страх подвергнуться определенным заболеваниям и т.д.


Паническое расстройство
(эпизодическая пароксизмальная тревожность)

Приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы.
В панической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся.


Генерализованное тревожное расстройство

Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, и не ограничивается какими-либо определенными ситуациями.


Обсессивно-компульсивное расстройство

Обсессивные мысли – это идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны (потому что они имеют агрессивное или непристойное содержание или просто потому, что они воспринимаются как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно сопротивляться им. Тем не менее они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы.

Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий, причиняющих вред больному или со стороны больного.
Большинство навязчивых действий (компульсий) касается соблюдения чистоты (особенно мытья рук), непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью. 


Диссоциативные (конверсионные) расстройства

Потеря нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознании идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролировании движений тела, с другой.
Диссоциативные расстройства являются «психогенными» по происхождению, будучи тесно связанными по времени с травматическими событиями, неразрешимыми и невыносимыми проблемами или нарушенными взаимоотношениями
. Термин «конверсия» подразумевает неприятный аффект, порожденный проблемами и конфликтами, которые индивидуум не может разрешить, и трансфированный в симптомы.

Диссоциативная амнезия – потеря памяти на недавние важные события. Она не обусловлена органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные случаи или неожиданная потеря близких и т.п.

Диссоциативная фуга имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями, например в другие города или страны. Поведение человека в это время для независимых наблюдателей может представляться совершенно нормальным. В некоторых случаях принимается новая идентичность личности, обычно на несколько дней, но иногда на длительные периоды и с удивительной степенью полноты. Организованное путешествие может быть в места ранее известные и эмоционально значимые. Период фуги амнезируется.

Диссоциативный ступор – резкое обеднение или полное прекращение движений. Длительное время больной лежит или сидит по существу неподвижно. Полностью или почти полностью отсутствуют речь и спонтанные и целенаправленные движения. Как и при других диссоциативных расстройствах, дополнительно обнаруживается психогенная обусловленность в форме недавних стрессовых событий или выраженных межперсональных или социальных проблем.

Транс и одержимость – расстройства, с отсутствием полного осознавания окружающего. Внимание и осознавание могут ограничиваться или фокусироваться на одном-двух аспектах из непосредственного окружения и часто наблюдается ограниченный, но повторяющийся набор движений, поз и высказываний.


Диссоциативные расстройства движений и ощущений

При этих расстройствах имеются потеря или затруднения движений или утрата ощущений (обычно кожной чувствительности), при отсутствии физического заболевания.
Симптомы часто отражают представления больного о физическом заболевании, что может находиться в противоречии с физиологическими или анатомическими принципами
. Кроме того, оценка психического состояния больного и его социальной ситуации часто предполагает, что снижение продуктивности, вытекающее из утраты функций, помогает ему избежать неприятного конфликта или косвенным образом выразить зависимость или негодование. У некоторых больных симптоматика развивается в тесной связи с психологическим стрессом, у других эта связь не обнаруживается.
Самым частым вариантом диссоциативного расстройства движений является утрата способности к движению конечности или ее части или к движению конечностей
. Паралич может быть полным или частичным, когда движения слабы или замедленны. Могут проявляться различные формы и степени нарушения координации (атаксия), особенно в ногах, что обусловливает вычурную походку или неспособность стоять без посторонней помощи (астазия-абазия). Может иметь место преувеличенное дрожание одной или более конечностей или всего тела. Сходство может  быть близким с почти любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича.

Диссоциативные судороги (псевдоприпадки) могут очень точно двигательно имитировать эпилептические припадки, но при диссоциативных судорогах нет прикусывания языка, тяжелых кровоподтеков в связи с падениями и испускания мочи, потеря сознания отсутствует или имеют место состояния ступора или транса.

Области кожной анестезии при диссоциативных расстройствах ощущений часто имеют такие границы, что становится ясным, что они скорее отражают представления больного о телесных функциях, нежели находятся в соответствии с медицинскими знаниями. Могут быть изолированные нарушения зрения, слуха или обоняния.

Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства
•    синдром Ганзера — сложное расстройство, которое характеризуется «приблизительными ответами»;
•    сложная личность (расстройство множественной личности) – существование у индивидуума двух или более разных личностей, проявляющихся не одновременно;
•    психогенное замешательство;
•    психогенная спутанность;
•    психогенное сумеречное состояние.


Соматоформные расстройства

Соматоформные расстройства — то те же самые невротические расстройства, проявляющиеся не типичными жалобами на тревогу, тоску, нервозность, а сконцентрированные на соматических проявлениях (см. выше). Как правило, возникновение и сохранение симптоматики тесно связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами. Сюда же относится всем известная вегето-сосудистая дистония (нейроциркуляторная дистония).


Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления).
Симптомы ПТСР появляются внезапно или могут быть спровоцированы чем-то, что напоминает о психотравмирующем событии, которое произошло, например: звук, образ, определенные слова, или запах.
1    Повторное проживание психотравмирующего события. Навязчивые, расстраивающие воспоминания о событии, ночные кошмары и т.д.
2    Избегание напоминаний о психотравмирующем событии.
3    Увеличенное беспокойство, тревога и эмоциональное возбуждение.

Источник: www.zzeira.ru

Дата публикации 29 марта 2020 г.Обновлено 23 июля 2020 г.

Соматоформные расстройства — это группа психогенных заболеваний, в основе которых лежат физические симптомы, напоминающие соматическое (телесное) заболевание, но при этом никаких специфических нарушений органов и систем обнаружить не удаётся. Проще говоря, это телесное проживание психологических проблем.

Раньше такие расстройства называли «органными неврозами».[14] В дальнейшем по отношению к ним стал применяться термин «психосоматические заболевания» или «психосоматика», но со временем на смену ему пришло понятие «соматоформные расстройства».

Сам термин «психосоматическое расстройство» — один из самых противоречивых. Изначально он обозначал заболевание, необъяснимое с биологической точки зрения, причина которого кроется в смещении психического конфликта в соматический.[3][4] Сейчас же психосоматические расстройства включают в себя разнообразные конкретные нарушения органов и систем организма, в появлении которых ведущую роль играют психогенные факторы. Такое определение расстройства не раз подвергалось критике, так как безусловное утверждение о психическом происхождении определённого класса заболеваний приводит к мысли о том, что и другие соматические нарушения имеют биопсихосоциальную основу.[2][5]

Психика и тело (сома) неразделимы, поэтому проявление какого-либо соматического заболевания может быть вызвано иррациональной психологической защитой (аффективной переработкой), но при этом расстройство будет проявляться не психологическими, а соматическими симптомами.[2][10]

Распространённость соматоформных расстройств достигает 6,3%.[6] И в последние годы пациенты с нечёткими, полиморфными соматическими симптомами, быстро сменяющими друг друга и не укладывающимися в клиническую картину какого-то определённого заболевания, встречаются всё чаще.[7] Такие люди многократно и подолгу диагностируются и лечатся у общемедицинских специалистов — терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов, аллерго-иммунологов, эндокринологов и врачей другого профиля.[3][11] Частично из-за этого подходы к лечению соматоформных расстройств недостаточно разработаны.[9,14] Другие причины — недостаточное внимание к соматоформному расстройству со стороны психотерапевтов и психиатров[3][10] и отсутствие консолидации врачей психотрепевтического и общемедицинского профиля в борьбе с данной патолгией.

Процесс появления соматоформных расстройств затрагивает три взаимосвязанные сферы жизни человека: биологическую, психологическую и социальную.[3] Именно их нарушение и приводит к психогенным нервно-психическим расстройствам.[4][5]

«Пусковым механизмом» возникновения соматоформных расстройств чаще всего являются:

  • переутомление и астения, возможный обморок;
  • нарушения сна-бодрствования;
  • душные и закрытые помещения;
  • многолюдные общественные места;
  • перенесённые частые инфекционные заболевания, токсикоинфекции;
  • оперативные хирургические вмешательства;
  • злоупотребление алкоголем;
  • гормональные перестройки;
  • острый стресс в результате развода, рождения ребёнка, болезни или смерти близкого человека.

При этом важно понимать, что не каждый человек, однажды потеряв сознание или испытав скачок артериального давления, заболевает соматоформным расстройством.

Пациенты с данным расстройством не видят связи между психологическими переживаниями и клиническими проявлениями заболевания. Они зациклены на физических (соматических) симптомах и настроены в основном на медикаментозное лечение у терапевтов.

Чаще всего людей с соматоформным расстройством беспокоят различные боли (алгии), при этом болевые проявления не всегда являются симптомами патологии органов. С подобными болезненными ощущениями, вызванными психическими нарушениями, сталкиваются достаточно часто. Как правило, они не снимаются даже сильными анальгетиками. Особенно это относится к психогенным головным болям, которые встречаются чаще, чем другие головные боли вместе взятые. Наиболее распространённые головные боли — цефалгии (в области от бровей до затылка).

Часто возникают расстройства желудочно-кишечного тракта, в частности запоры и диарея. С психоаналитической точки зрения, склонность к запорам может говорить о жадности, нежелании человека расставаться с чем-либо. Диарея (речь идёт не о единичном поносе, а о затяжной или часто повторяющейся проблеме) может являться реакцией на сильный страх и выраженное беспокойство. Понос — это «бегство» от проблемы, которая не поддаётся осмыслению.

К эмоциональному проявлению соматоформного расстройства относится депрессия. Она связана с агрессией, направленной на себя. К физическим появлениям в основном относят ишемическую болезнь сердца, скачки артериального давления, язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. Последнее чаще характерно для людей, не умеющих распознавать в себе агрессивные эмоции, такие как раздражение, гнев, злость. Стараясь запретить себе их испытывать, не умея «экологичным» образом их проявлять, человек разрушает себя изнутри.

Подавление чувства тревоги и страха, особенно когда их причины непонятны, вызывают каскад психофизиологических реакций (раньше это называлось симпатоадреналовым кризом).

В первобытном мире источник угрозы, вызывающей страх, был очевиден — например, встреча с медведем. В таком случае было только два варианта реагирования — бить или бежать. В современном обществе угроза не столь очевидна, а социальные нормы и установки накладывают свои «запреты» на проявление реакций. В связи с этим паника и ужас разворачиваются внутри человека, вызывая каскад вегетативных реакций — пробивает холодный пот, учащается сердцебиения, происходит скачок артериального давления на фоне выработки гормонов стресса, дыхание становится поверхностным и частым. И тут возникает вторична тревога, а с ней и страх потери контроля, наступления инфаркта, инсульта и смети. Часто такие пациенты вызывают бригаду скорой помощи, многократно обследуются у терапевтов, кардиологов, неврологов и эндокринологов, проходят ряд диагностических и лабораторных исследований и, не находя причин страха в заболеваниях внутренних органов, с диагнозом «Паническая атака» направляются к психотерапевту.

Частые заболевания горла (ангины или тонзиллиты) могут говорить о страхе человека что-то высказать или попросить о чём-то очень важном. Иногда такие люди боятся поднять голос в собственную защиту и тем самым «теряют» его.

Бронхиальная астма, как и некоторые другие болезни, связанные с возникновением дыхательной недостаточности, чаще случается у людей (в основном детей), которые патологически сильно привязаны к своей маме. Их любовь буквально «удушающая». Ещё один вариант — строгость родителей при воспитании сына или дочери. Если человеку с самого раннего возраста внушают, что плакать нельзя, громко смеяться неприлично, прыгать и бегать на улице — верх дурного тона, то ребёнок растёт, боясь выражать свои истинные чувства и потребности: они его постепенно начинают «душить» изнутри.

Нейродермиты, псориаз, атопические дерматиты, крапивница, как и большинство заболеваний, имеющих отношение к аллергии, могут свидетельствовать о неприятии чего-либо. Кожа — первый защитный психологический барьер, поэтому её заболевание указывает на нарушение психологических границ человека.

В основе возникновения соматоформных расстройств лежит нейропсихологическая концепция. Она базируется на предложении о том, что соматические проявления у таких пациентов указывают на их низкий порог переносимости физического дискомфорта:[4][6][12] то, что здоровые люди воспринимают как напряжённость, пациенты с соматоформными расстройствами будут расценивать как боль. При этом в качестве пускового механизма выступают значимые внутриличностные противоречия и неразрешимые психотравмирующие ситуации, которые являются неочевидными, причём чаще не острыми, а хроническими.

Так, из-за воспитания, нарушенной системы отношений или неконструктивного копинг-поведения саму психогенную (чаще конфликтогенную) ситуацию не получается решить рационально. В дальнейшем это приводит к нервно-психическому ослаблению и аффективной переработке — психологической защите психики от неразрешимого внутриличностного конфликта. Однако возникшее напряжение всё же должно найти выход. И так как психика и сома неразделимы, то конфликт находит разрешение не в психологических, а в соматических проявлениях.

Например, те чувства, эмоции, переживания, которые возникли в ответ на психотравмирующую ситуацию, подавляются, вытесняются или подвергаются отрицанию: нельзя расстраиваться и плакать, надо быть всегда сильным. В результате эти переживания выливаются в виде соматоформного расстройства, например сердечно-сосудистой или желудочно-кишечной систем.

В Международной классификации болезней десятого пересмотра выделяют три уровня психосоматических нарушений.

Уровень Наименование Характеристика Заболевания
Первый Соматизация
аффективного
переживания
Соматические симптомы
размыты, диффузны,
физические причины их
появления обнаружить
не удаётся
⠀• депрессивный эпизод
⠀• расстройство
⠀⠀приспособительных реакций
⠀• соматоформные расстройства
Второй Психосомати-
ческое функ-
циональное
нарушение
Соматические синдромы
не имеют под собой
реального нарушения
органов или систем
⠀• нервная анорексия
⠀• нервная булимия
⠀• диссоциативные
⠀⠀расстройства
⠀• энурез и энкопрез
⠀⠀неорганической природы
Третий Органические
психосоматозы
Наличие соматической
патологии с обменно-
трофическими
нарушениями, которые
практически не
поддаются лечению
⠀• бронхиальная астма
⠀• язвенная болезнь
⠀• гастрит
⠀• дуоденит
⠀• экзема
⠀• дерматит
⠀• псориаз
⠀• крапивница
⠀• ревматоидный артрит и т. д.
Источник: ProBolezny.ru